急性冠脉综合征抗栓治疗的进展论文

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1、急性冠脉综合征抗栓治疗的进展论文.freelg/d，口服3～5天后改为75～150mg/d维持治疗，如果患者对该药过敏或不能耐受时可用氯吡格雷替代，首剂300mg，此后75mg/d维持治疗。2005年ACC会议公布了CLARITY-TIMI28和MIT/CCS-2的研究结果，TIMI28研究显示在溶栓治疗后在阿司匹林标准治疗方案基础上加用氯吡格雷（75mg/d）可以降低AMI患者1周内的动脉闭塞，再发心肌梗死和死亡的相对危险性达36％，降低1个月内临床事件（心血管性死亡，再发心肌梗死和紧急血运重建）的

2、相对危险性达20％。MIT/CCS-2研究显示，氯吡格雷与阿司匹林联用16天，4周的终点事件（死亡、心梗和脑卒中）减少9％（P=0.002），住院死亡率减少了7％（P=0.03）。在以上两项研究中，严重出血及颅内出血发生率在两个试验的两组中都没有显著性差异，上述最新研究结果提示对于ST段抬高AMI阿司匹林与氯吡格雷短期联用15～30天是有益的，可以作为常规治疗，至于长期应用是否有益，目前尚无循证医学证据。如果此类患者已接受PCI治疗，抗血小板药物治疗与择期PCI治疗相同。根据ASSENT-2、ASSE

3、NT-3和HEART以及ESSENCEPlus临床试验结果，应用低分子肝素（LMI的临床疗效与静脉普通肝素相当，但出血并发症少于后者，故可选择LMI的应用问题已有以下两点共识:①与溶栓药物合用可增加出血并发症，故不主张溶栓治疗时合用此药。②当冠脉造影发现梗死相关血管内血栓量较大时，在直接PCI前应常规使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，并建议PCI术后继续使用12～24小时。无ST段抬高ACS1.抗血小板治疗根据CURE和CREDO临床试验结果，对于无ST段抬高ACS，阿司匹林与氯吡格雷合用9～12月可明显

4、降低心脏事件的发生率，这种合用原则亦适用于PCI术后的患者。理论上讲当使用药物洗脱支架时血管创面完全愈合约需1～2年。但一些研究已显示，置入药物洗脱支架术后的患者使用阿司匹林＋氯吡格雷9个月后，支架内血栓发生率仅为0.4％～1.3％，与金属裸支架的对照组相近，因此合用9个月是可取的。根据SIRIUS和TAXUS临床试验研究的结果，如果患者冠脉病变为单支原发病变（singleDeNovo），置入Cypher药物洗脱支架后上述抗血小板的联合治疗维持3个月即可，置入TAXUS药物洗脱支架至少维持6个月。应用

5、金属裸支架术后阿司匹林与氯吡格雷合用至少1个月。对于非ST段抬高ACS患者指南推荐阿司匹林＋氯吡格雷联用9～12个月为宜，但当患者存在对以上一种药物过敏或不能耐受时，如何联用目前尚无推荐意见。如果在置入药物洗脱支架后出现上述情况，则为比较棘手的问题。近年来一些有限的研究显示对于PCI术后患者阿司匹林＋西洛他唑与阿司匹林＋氯吡格雷相比有相似的临床近、远期疗效，提示如果患者不能服用氯吡格雷时，可用西洛他唑替代，西洛他唑的使用剂量为100mgbid。然而当患者不能服用阿司匹林时，是否可采用氯吡格雷＋西洛他唑

6、联合治疗，则无循证医学研究资料。根据我们的临床经验，如果PCI治疗前即已发现患者对阿司匹林过敏或因胃肠道出血不能服用阿司匹林时，PCI治疗时应选择金属裸支架为妥，如果在置入药物洗脱支架后出现不能耐受阿司匹林的情况下，可选择氯吡格雷＋西洛他唑联合治疗，至少联用3个月。2006年ACC最新公布的CHARISMA临床试验结果显示，若将长期口服阿司匹林和氯吡格雷的联合治疗方案扩大到稳定性冠心病以及脑血管病和周围动脉疾病的患者，则发现不增加临床疗效，中等度出血并发症却明显增加，因此，目前的结论是阿司匹林合并氯吡

7、格雷治疗的益处仅限于ACS患者，联合应用时间也不宜无限延长，应再次强调的是对于75岁的ACS患者长期口服阿司匹林＋氯吡格雷的安全性仍无循征医学的证据。在目前广泛应用阿司匹林＋氯吡格雷和LMI11B和FRIC及FRAXIS试验均显示，应用LMI11B，FRAXIS），如果需要治疗更长的时间，例如患者因等待外科手术，而停止口服抗血小板药物或因严重并发症或高龄患者卧床时间明显延长时，在选择LMH在PCI中的应用:①PCI治疗前，依诺肝素或法安明治疗至少2天以上；②介入治疗后鞘管需在最后1次LMg/kg，q1

8、2h），并于最后1次皮下注射的8小时内行PCI是安全和有效的，术后可即刻拔出鞘管。本项研究临床意义在于对于入院已接受至少2次足量依诺肝素治疗的ACS患者介入治疗前可以不用再给予静脉UFH。这种治疗可减少出血并发症，根据2006年最新ACC/AHA网上相关指南，在无ST段抬高ACS患者介入治疗中应用依诺肝素或法安明替代静脉UFH列为Ⅱa类，证据水平为B。