资源描述：
《急性冠脉综合征的抗栓治疗进展.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、综述急性冠状动脉综合征抗栓治疗进展吕庆连安徽省红十字朝阳医院淮南232007急性冠状动脉综合征(Acutecoronarysyndrome,ACS)是在冠状动脉粥样硕化病变的基础上引起心肌急性缺血而出现的一组临床综合征，其共同病理生理特征是：冠脉斑块发生破裂，表而血栓形成，导致病变远端血管完全性或非完全性闭塞，发生心肌缺血或是原有缺血恶化或发生心肌坏死。根据心电图表现分为ST段抬高型(STEACS)和非ST抬高型(NSTEACS),虽然两者在临床表现和治疗策略上有较人区别，但冠状动脉却有着相似的病理生理改变，既冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定，继
2、而破裂导致血栓形成。ST段抬高型的ACS是由富含红细胞和纤维蛋白的红血栓导致完全的冠脉闭塞，非ST段抬高型的ACS是由富含血•小板的白血•栓导致的非完全性冠脉闭塞，所以急性冠脉综合征抗栓治疗十分重要。抗栓治疗主要为抗血•小板治疗和抗凝血•酶治疗。2004年美国胸科学会公布了ACCP-7制定的ACS抗栓治疗指南，坚定的理论基础及众多ACS的大规模临床试验为临床ACS提供了更多的抗栓治疗循证医学证据。1.非ST段抬高型急性冠状动脉综合征：包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高型急性心肌梗死I.1非ST段抬高型急性冠状动脉综合征的抗血小板治疗目前临床应用的抗血小
3、板药物主要包括:阿斯匹林、嗟吩并毗唳类衍生物和GPlIb/IIIa受体拈制剂三大类。1.1.1阿斯匹林：阿斯匹林是抗血小板治疗的基础，它主要是通过抑制环氧化酶，减少血小板的血栓素A2(TXA2)的生成而发挥血小板抑制作用。在上世纪80-90年代进行的一係列人规模临床试验结果显示：对于不稳定型心绞痛患者，使用阿斯匹林可显著降低50-70%死亡率及心梗发生率⑴。有关阿斯匹林的最佳剂最尚未统一，国内外文献资料显示：急性冠脉综合征的急性期患者,首次阿斯匹林一次负荷量160-325mg,疑似ACS但没有用过阿斯匹林的患者，即刻嚼服阿斯匹林300mg,以厉每日7
4、5・325mg维持，一级和二级预防以75-150mg/日长期服用叫ACCP-7对阿斯匹林推荐如下：所有明确无阿斯匹林过敏的ACS患者，立即口服阿斯匹林75-325mg,随厉每H口服75-162mgc在服用阿斯匹林患者中，部分患者存在一定程度耐受性差异，即所谓“阿斯匹林抵抗”，有研究发现增加阿斯匹林剂量有可能使这一现象减少，另外可合用或换用其它抗血小板药物⑶。1.1.2唾吩并毗唳类衍生物:唾氯匹定和氯毗格雷是结构相似的具有抑制血小板特性的噬吩并毗唳类药，两者均选择性抑制ADP诱导的血小板聚集作川，而对花生四烯酸代谢无直接影响。壓氯匹定因存在骨髓抑制不良
5、反应，如粒细胞缺乏症和血小板减少症，氯毗格雷较嗥氯匹噪安全且服药方便，近年來氯毗格雷的应用越來越广泛。CAPRIE⑷研究比较了氯毗格雷与阿斯匹林对动脉粥样换化患者远期预后的影响，对参与实验者，随机分为接受氯毗格雷(75mg/日)和阿斯匹林(325吨/日)治疗，时间1・3年，结果发现氯毗格雷治疗组较阿斯匹林治疗组每年终点事件减少26%,MI相对危险降低19.2%,心血管死亡相对危险降低7.6%,而粒细胞减少症发生率与阿斯匹林无差异，胃肠道出血不良反应较阿斯匹林少，胃肠道耐受好。共有12562名非ST段抬高的ACS患者参与的CURE⑸研究，在不稳定型心绞
6、痛或非Q波心梗患者屮比较了氯毗格雷加标准治疗与标准治疗对心血管死亡、心梗、脑卒屮及顽固性缺血等丄要终点事件的影响，氯毗格雷加标准治疗组在12个月时主要终点事件的危险性降低了20%,且用药后数小时即可获益，并在12个月持续增加，且两组的出血发生率无显著差异。氯毗格雷可显箸减少NSTEACS患者发生心肌梗死的危险性，且联合应用阿斯匹林效果更好。PCT-CURE6试验证明，PCI患者屮阿司匹林联合使用氯毗格雷与单用阿司匹林比较，PCT后30d的心血管死亡、心肌梗死或急诊靶血管重建治疗发生率明显降低(4.5%比6.4%,RR二0.70,P二0.03),1年的
7、上述终点事件也明显降低。因此在卩CI患者屮应常规使用氯毗格雷。对增加氯毗格雷负荷剂量是否可改善临床终点。ISAR—CHOICE试验显示:600mg的负荷量比300mg能有更高的活性代谢产物，给药后1小时血药浓度及4小时ADP诱导的血小板聚集度也更低。但900mg组和600mg组比较活性代谢产物及氯毗格雷的血药浓度并无进一涉增加，血小板聚集度也没有进一步抑制。国内韩雅玲等报道⑺，ACS患者冠状动脉支架术前氯毗格雷600mg组支架内亚急性血•栓发生率显著低于300mg组(0.0%vs2.6%,P=0.003),氯毗格雷600mg组死亡、心肌梗死和紧急靶血
8、•管血运重建联合终点事件发生率显箸低于300mg组(0.95%vs3.6%,P=0.027),主要及此要岀血
