急性冠脉综合征医学ppt

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1、急性冠状动脉综合征的诊断与治疗病例1患者翟XX男49岁以“反复发作胸闷痛2小时”为主诉入院患者于约6：30无明显诱因出现胸闷痛，位于胸骨后至颈部，为压迫样，疼痛剧烈，伴大汗，休息后胸闷痛未见减轻，遂来我院急诊房颤约3年高血压约10年，最高160/110mmHg查体：血压100/70mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率约60次/分，律不齐，S1强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音问题：1.患者最可能的诊断是什么？2.诊断依据有哪些？3.下一步的检查及治疗？急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)是一组由急性心肌缺血

2、引起的临床综合征根据发病时心电图的表现，分为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）由心肌损伤标志物变化，又可将非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）分为急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）病因和发病机制冠状动脉粥样硬化→斑块破裂，糜烂或出血→血小板粘附聚集或血栓形成→严重狭窄。个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞等斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜急性ST段抬高型心肌梗死诱因重体力活动，情绪激动或用力大便时饱餐休克、脱水、出血外

3、科手术、严重心律失常急性心肌梗死发病24小时内具有周期性节律变化，一般清晨及夜晚为其高发时间先兆症状50-81.2%患者发病前数日出现乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状诱因不明显，心绞痛发作的性质改变，与以往相比发作更频、更剧、持续时间更长、硝酸甘油疗效差心电图出现动态演变部分患者及时处理，可能避免发生心梗症状1.疼痛:性质与心绞痛相似，程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效2.全身症状:发热、心动过速，白细胞升高，血沉（ESR）加快3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛，重症可发生嗝逆4.心律失常:室性早搏最多见，室颤是院前主要死因，下壁心梗可见房室传导

4、阻滞5.低血压和休克:在疼痛期间血压下降未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。右心室梗死可表现为右心衰，血压下降临床表现体征心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢，心律失常；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心尖区粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，胸骨左缘3-4肋间粗糙的收缩期杂音伴震颤20%患者2-3天出现心包摩擦音；血压:一般都降低，且可能不再恢复其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征心功能按Killip分级I级：无明显心力衰竭II级：有左心衰竭，肺部啰音<

5、50%肺野III级：急性肺水肿，满肺啰音IV级：心源性休克心电图表现2009年AHA/ACC/HRS心电图标准化与解析ST段抬高V1-V3导联ST段抬高≥0.2mv其他导联(aVR除外)ST段抬高≥0.1mv需要在相邻的两个导联出现。演变亚急性期慢性期超急性期急性早期（进展期）确定期ABCQ波T波高尖ST段抬高稳定Q波稳定Q波，ST回落，T波演变ST形态定位前间壁---------------------V1-V3前壁------------------------V1-V4广泛前壁------------------V1-V5,±I±avL下壁---------------

6、----------ⅡⅢavF前侧壁-----------------------V5-V7，ⅠavL高侧壁---------------------ⅠavL正后壁---------------------V7-V9右室-------------------------V3R-V5R广泛前壁下壁+右室超声心动图了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能诊断室壁瘤/乳头肌功能不全放射性核素心肌显象/血池扫描其他检查实验室检查白细胞可增至10－20×109／L，中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，CRP增高，可持续1－3周血清心肌坏死标志物血肌红蛋白2小时开始上

7、升，12小时高峰，24-48小时恢复正常，最早出现。肌钙蛋白特异性，敏感性高，确诊MI首选标记物升高时间高峰时间恢复时间cTnI3~4h11~24h7~10dcTnT3~4h24~48h10~14dCK-MB4h16~24h3~4dCK6h24h3~4d心肌梗死诊断典型临床表现特征性心电图心肌坏死标志物的动态升高变化心肌梗死再定义1+1模式2011-2-19+1项心肌缺血证据：心肌缺血的症状新的ST段改变或LBBB出现病理性Q波影像学证实新的活力心肌丧失或新的区域性室壁运动异常Text心肌生化标记物增高