胃食管反流性疾病的治疗进展

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1、胃食管反流病的治疗进展——调研与思考梁明强定义发病机制临床表现诊断治疗胃食管反流病（Gastroesophagealrefluxdisease，GERD）GERD是胃内容物反流导致的不适症状和/或并发症VakilNetal.AmJGastroenterol,2006:101;1900–20GERD的疾病谱组成反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)内镜下可见食管远段黏膜破损可以并发食管溃疡、狭窄和出血按1994年洛杉矶分级标准分为A、B、C、D四级非糜烂性返流病（Non-ErosiveRefluxDisease，NERD）又叫内镜

2、阴性反流病存在与反流相关的不适症状，但内镜下未见食管黏膜破损及Barrett食管最常见，约占GERD的70%Barrett食管食管远段的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代食管腺癌的高危因素定义发病机制临床表现诊断治疗抗反流屏障食管下端括约肌膈肌角膈食管韧带His角食管清除能力蠕动重力唾液食管粘膜屏障上皮屏障后上皮屏障胃排空胃酸胃蛋白酶胰酶发病机制食管下端括约肌食管末端的3～4cm长的环形肌束正常人休息时压力为10～30mmHg，高于胃内压，保持张力性收缩GERD患者食管下端括约肌松弛一过性食管下端括约肌松弛频繁影响食管下端括约肌压力降低的因素激素（缩

3、胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等）食物（高脂肪、巧克力、咖啡）药物（钙离子拮抗剂、地西泮、茶碱)定义发病机制临床表现诊断治疗临床表现GERD的主要症状是烧心和反酸，胸骨后痛其它少见或不典型的相关症状包括以下一种或多种嗳气、上腹痛、腹胀、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等食管外症状，如咳嗽、喉炎、哮喘等食管综合征食管外综合征症状综合征食管损伤综合征可能相关明确相关典型反流症状反流相关胸痛反流性食管炎反流性食管狭窄Barrett食管食管腺癌反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蚀咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎VakilNetal.AmJGastr

4、oenterol,2006:101;1900–20临床表现定义发病机制临床表现诊断治疗诊断方法内镜诊断PPI试验24hpH监测食道测压食道滴酸试验其他内镜检查反流性食管炎最准确的方法诊断Barrett食管的金标准反流性食管炎的内镜下分级目前国内外采用洛杉矶分级法，A、B、C、D共四级。反流性食管炎A级食管粘膜破损,长径小于0.5cm反流性食管炎B级食管粘膜破损但长径大于0.5cm,但病灶间无融合返流性食管炎C级食管粘膜破损融合，但不环绕整个食管壁小于食管周径75%返流性食管炎D级食管粘膜破损融合,且范围大于75％的食管壁PPI试验拟诊患者如不愿或

5、不能接受内镜检查拟诊患者内镜检查阴性怀疑反流相关的食管外症状患者建议用双倍标准剂量的PPI，每天分2次服用，疗程1-2周服药后症状明显改善,考虑为与酸相关的GERD服药后症状无明显改善10-30%抑酸不充分30-60%非酸性反流物诱发30-80%无反流24h食道pH监测（1）24hpH＜4的次数24hpH＜4超过5min的反流次数pH＜4的最长时间24h内pH＜4的时间(总、立位、卧位)症状指数(与反流相关的症状次数占总症状次数的百分比)DeMeester积分24h食道pH监测（2）有助于确定是否存在过度酸反流、酸反流程度、酸反流与症状的关系临床

6、上一般主张在内镜检查和PPI试验之后，仍不能确定是否有反流存在时应用；也有在治疗期间症状持续患者用以了解酸控制情况提高反流检测的敏感性：无线Bravo胶囊、胆汁同步监测(Bilitec)、食管阻抗检测无线BRAVOpH胶囊食管测压不直接反映胃食管反流，但反映食管的动力功能正常LES静息压为10～30mmHg，LES＜6mmHg易导致反流有助于食管pH电极定位抗反流手术术前评估食管功能和预测手术效果食管滴酸试验在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心者为阳性其他：核素扫描食管吞钡X线检查诊断本病敏感性不高诊断食道裂孔疝有价值鉴别诊断心源性胸痛GERD可以

7、引起胸痛，与缺血性心脏病的疼痛症状相似，需要与冠心病进行鉴别食管癌功能性烧心有烧心症状，但缺少反流引起该症状的证据内镜检查无食管黏膜损伤食管测酸阴性及症状指数50%PPI试验性治疗无效定义发病机制临床表现诊断治疗一般治疗改变生活方式和饮食习惯避免睡前进食，衣着宽松，保持大便通畅抬高床头饭后多活动、减肥禁食高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶、戒烟酒避免服用降低LES及影响胃排空的药物抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、钙离子拮抗剂多巴胺受体激动剂、茶碱、β2肾上腺素能受体激动剂药物治疗抑酸药质子泵抑制剂，H2受体拮抗剂促动力药机制为增加LES压力、改善食管蠕动功

8、能，促进胃排空，达到减少胃内容物食管反流胃复安、多潘立酮、西沙必利粘膜保护剂铝碳酸镁咀嚼片：吸附胆汁，对碱反流有辅助治疗作用替普瑞酮、瑞