问诊及病历书写

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1、问诊、病史采集InquiryandHistoryTaking成都医学院临床技能中心陈登榜问诊（inquiry）一、定义：向患者及相关人员获取病史资料。病史采集（Historytaking）二、重要性1、诊断疾病的第1步（无名氏昏迷无陪人病人就诊难度）2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹症、宫外孕月经史）3、“五指”理论：美国学者Harey提出诊断疾病5过程二、重要性拇指代表：问诊食指代表：体查中指代表：就诊疾病密切的辅助检查无名指代表：排除就诊疾病的辅助检查小指代表：常规实验检查三、问诊的内容及方法1、一般项目：姓名民族年龄职业性别入院日期婚

2、否病史叙述者籍贯住址三、问诊的内容及方法提醒：（1）婚否：根据不同年龄采用不同问法青年人：结婚没有？中年人：什么时候结婚的？（2）职业：应问具体职业，排除职业病三、问诊的内容及方法2、主诉（Chiefcomplaint）：（1） 出现到就诊时间最明显的体征：心脏杂音，高血压（2） 最主要的症状：气促、咳嗽浮肿判断主诉书写正误：发热3天，咳嗽1月关节痛10年，心悸5年，双下肢水肿糖尿病3年反复上腹痛2年，黑便1天三、问诊的内容及方法注意：（1）1-2句话扼要概括：活动后气促X年，加剧X月（2）病人叙说医师归纳（复杂的病史）（3）时间

3、应与现病史一致三、问诊的内容及方法3、现病史：Historyofpresentillness病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展及演变。三、问诊的内容及方法包括：（1）起病情况：急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔缓起：肺结核，肾炎，肿瘤起病时间：急症、危症，精确到分、小时慢性病以年月，越具体越好三、问诊的内容及方法（2）病因与诱因：①发病的明显原因：外伤，中毒，感染②诱因：气候，环境，情绪③根据不同疾病判断：上感——肺炎属病因；心衰、慢性肾炎加重——诱因大量饮酒、刺激食物——胃出血穿孔病因与诱因：尽可能了解与本次发病有关的病因

4、（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、环境、情绪、饮食等）。例如：在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可缓解，诊断心绞痛的可能性很大；如果高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能性很大。三、问诊的内容及方法（3）主要症状的特点：①主要症状出现的部位：心前区痛——心绞痛右上腹痛——肝脏疾患②性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛（心、肾结石）③持续时间：心绞痛（阵发）肝炎，脓肿（持续）三、问诊的内容及方法④有无

5、放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般不会短语于1分钟，不会超过15分钟，休息或者含服硝酸甘油后1—2分钟缓解,不会超过5分钟。如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位变化有关，每次持续数秒钟，有局部压痛，则心绞痛的诊断很难成立，应考虑局部因素。相反，如果胸痛广泛，“前胸”连者“后背”，每次持续数小时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。三、问诊的内容及方

6、法（4）病情发展与演变：①主要症状的变化：减轻或加重心前区疼痛，频率增加，时间延长下肢浮肿，全身浮肿，腹水②是否有新症状的出现：慢性咳嗽、气促胸痛：气促浮肿少尿无尿：肾衰（4）病情发展与演变：包括病程中的主要症状的变化或新症状的出现。如肺气肿患者突然出现剧烈胸痛和呼吸困能应考虑的自发性气胸的可能性。如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者去厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，应考虑到肺栓塞的可能性。三、问诊的内容及方法（5）伴随症状：主要症状以外

7、的症状①用以鉴别诊断：腰痛伴尿频、尿急：尿路感染腰痛伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石三、问诊的内容及方法②判断有无并发症：慢性上腹痛黑便：溃疡出血发热、咳嗽胸痛：肺炎累及胸膜三、问诊的内容及方法（6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治①做何检查，结果如何。②用何药物，剂量，疗程，效果。③仅供参考，不可照搬原诊断。三、问诊的内容及方法（7）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况①估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置。②辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。患者女性，27岁主诉：产后双下肢疼痛21天，间歇性头痛15天，左上下肢及全身发作性

8、抽搐7天。现病史：患者21天前顺产一女婴，产后除双下肢痛外无其它不适，3天后双颞部刀割样疼痛，