问诊及病历编写课件

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1、问诊及病历编写掌握实习目的和要求问诊技巧、方法及内容完整病历编写根据所得资料书写完整病历下一次实习课时交占总成绩的10%实习报告作业家族史一般项目月经史婚育史系统回顾个人史既往史现病史主诉问诊内容姓名年龄住址民族性别婚姻籍贯入院日期职业单位询问病史日期病史陈述者实足年龄儿科精确到月份具体到市或县具体到门牌号一般项目12项具体到小时籍贯单位可靠程度询问病史日期病史陈述者一般项目询问：12项书写：13项技巧、方法可以不用一开始就专门询问，以免患者产生不快可以在病史询问过程中提及，也可以通过患者填写的资料来获

2、取一般项目主诉患者最主要的痛苦，或最明显的症状或（和）体征本次就诊最主要的原因及其持续时间定义问诊先从主诉开始询问先进行礼节性的交谈，然后从主诉开始询问注意追溯首发症状开始的确切时间如：请问你是哪里不舒服啊？给我讲讲你生病的具体情况，好吗？技巧、方法主诉用一、二句话概括，并注明发生到就诊时间右下腹痛1小时咳嗽、咳痰20年，气促2年书写主诉主诉症状/体征+时间，也可有描述症状和体征特点的词语，如：转移性右下腹痛1小时反复咳嗽、咳痰20年，劳力性气促2年书写简明扼要，一般要求在20字以内能反应对主病的诊断线

3、索转移性右下腹痛1小时反复咳嗽、咳痰20年，劳力性气促2年书写急性阑尾炎慢性阻塞性肺病肺气肿主诉选较主要的和特征性的症状或体征有症状则尽量不用体征有体征则尽量不用实验室检查结果无症状，无体征，可用实验室检查结果不能用诊断用语原则主诉例：原则主诉体检发现肝脏肿大1天√√多尿、多饮、多食、消瘦3月√发现血糖升高3月患糖尿病3月×现病史是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程；即发生、发展、演变和诊治经过从第一个症状开始至就诊或入院为止概念起病情况（急、缓）与患病的时间多个症状从首发症状开始，按时间顺序询

4、问，时间长短视病程而定时间按统一的格式书写内容现病史主要症状的特点：部位、性质、程度、时间及加重或缓解的原因等病因与诱因病因：外伤、中毒、感染诱因：气候、环境、情绪、起居饮食失调内容现病史病情的发展与演变主要症状的变化和新症状的出现伴随症状（阳性伴随症状与重要阴性症状）在主要症状的基础上同时出现的其它症状鉴别诊断的依据内容现病史诊治经过：接受过诊断措施及结果就诊医院：医院名称，或至少医院级别检查结果、诊断名称诊治的措施和结果：药物名称、用法、剂量、时间、疗效等——书写时用双引号或（名称、用法、剂量/具体

5、不详）内容现病史病程中的一般情况精神、体力状态、食欲、睡眠及大小便内容现病史7个方面连成一段文字描述，描述顺序：书写技巧现病史患病时间起病情况病因诱因主要症状特点及伴随症状病程中的一般情况诊治经过及病情的发展与演变一般固定的格式：书写技巧现病史入院前★年★月★日始，患者因什么原因/无明显诱因，突然出现/逐渐感到→主要症状特点及伴随症状→诊治经过及病情的发展与演变→为进一步诊治/为明确诊断/为进一步治疗，以“★★★”收入我科→病后一般情况的描述。围绕主诉进行询问，紧紧抓住主要症状变化的主线技巧、方法现病史

6、既往史既往健康状况过去曾经患过的疾病及诊治经过传染病史非传染病史病名用双引号内容既往史外伤史手术史输血史：例输“O型浓红2个单位”过敏史：例对“青霉素”过敏预防注射史内容血型用红笔药物名称用红笔及双引号既往史五个方面连成一段，按问诊的顺序逐一描述如有情况，记录的顺序一般按时间的先后排列不要与现病史内容混淆特别询问与记录与目前所患疾病有密切关系的情况书写技巧系统回顾在既往史询问之后，医生按照身体的各个系统主动向患者详细询问各系统过去可能发生的情况，这种方法称为系统回顾，属于既往史的内容概念目的避免问诊的遗

7、漏系统回顾八大系统内容（1）呼吸系统（2）循环系统（3）消化系统（4）泌尿系统（5）造血系统（6）内分泌系统及代谢（7）神经精神系统（8）肌肉骨骼系统系统回顾一个系统一段按问诊的顺序逐一写出如有情况，记录的顺序一般按时间的先后排列技巧个人史社会经历：出生地、居住地区和居留时间、受教育程度、经济生活、业余爱好职业及工作条件：工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间内容个人史习惯与嗜好：起居与卫生习惯饮食的规律与质量烟酒嗜好时间与摄入量其他异嗜好物和麻醉药品、毒品冶游史：一般不问有无不洁性交、是否患过各种

8、性病内容个人史几个方面连成一段，按问诊的顺序逐一描述吸烟饮酒史：例吸烟20年，每天10支饮酒20年，平均每日2两书写技巧月经史初潮年龄、月经周期和经期天数，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄经量和颜色，经期症状、有无痛经与白带内容月经史连成一段描述记录格式行经天数初潮年龄末次月经时间或绝经年龄月经周期天数书写技巧婚姻生育史未婚、已婚结婚年龄配偶健康状况性生活情况：一般不问夫妻关系内容婚姻生育史妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数有无死产、手术