问诊病史采集、体检、病历书写

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1、北京大学航天临床医学院实习教案教师姓名丁秋玲职称主治医师学生班级临床2010级学生人数20人实习题目问诊、病史采集、病例书写学时4实习地点科教楼414物诊实验室实习目的1．掌握问诊的方法和内容，如何采集病史。2．独立写出内容确实、格式规范、文字通顺、字迹清楚的病历。实习手段1．应用多媒体课件学习理论课知识，并重点讲解问诊及病史采集的方法。（10分钟）2．板书教学，书写问诊内容框架，帮助理清思路；3．模拟分组练习问诊、讨论。（30分钟）；4．提供住院病历书写范本，给同学讲解病历书写格式及要求。（20分钟）5．按照问诊内容书写住院病历一份，由老师修改并进行讨论。（140分钟）6．预习下一

2、次实习内容。实习内容一、问诊(一)采集病史1．问诊方法与注意事项：(1)医生必须有高度的同情心及责任感，态度和蔼，有耐心。语言通俗易懂，不使用患者难以理解的术语，避免对病人有不良刺激的语言及表情。(2)当病人叙述患某病时，应将其主要症状特点询问清楚，然后推测其正确性，病名用引号(“”)表示。问诊时不要有暗示性话语。(3)其他单位转来的病人，介绍的病历摘要与诊断只能作为参考，仍需仔细询问病史，综合分析，对疾病作出可靠正确的诊断。(4)对危重病人，问诊查体要简单扼要，病史可先从其亲属获得一部分，其余则待病人好转后补充。2．问诊内容(见住院病历)，如：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回

3、顾、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史；3.问诊的技巧；（二）分组练习：针对2个典型病例，由教师模拟患者进行分组练习问病史1.男性，50岁，阵发性胸骨后疼痛1个月2.女性，30岁，腹痛3天（三）组织讨论，指出问诊中存在的问题。二、按要求的病历格式写出一份完整病历；三、教师修改并组织讨论，指出问诊和病历书写中存在的问题。