欢迎来到天天文库
浏览记录
ID:5473171
大小:392.50 KB
页数:7页
时间:2017-12-13
《妇产科病史采集及病历书写》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在教育资源-天天文库。
1、妇产科病史采集及病历书写注意事项接触患者之前的准备工作:基本资料(入院登记表)、翻书态度端庄、和蔼条理性、严密性保护隐私灵活性:询问技巧,紧急情况的处理病史内容(妇科)一般项目:姓名、年龄、职业……主诉:主要症状、体征及持续时间;体检发现者可写“体检发现……”现病史:重点,起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊疗情况及结果,一般情况,有鉴别意义的资料。如果病情涉及月经改变者,宜把平素月经情况写在最前面。月经婚育史:重点,痛经情况、白带情况、生育情况。既往史:输血史、过敏史易遗漏。个人史、家族史妇科常见症
2、状阴道流血vaginalbleeding异常白带abnormalleucorrhea下腹痛abdominalpain外阴瘙痒pruritusvulvae下腹部肿块abdominallump不孕infertility停经cessationofmenstruation病史内容(产科)一、首次产检表格病历,主要目的是确定怀孕时间及预产期月经规律:LMP月份+9/-3,日数+7月经不规律:根据性交时间、妊娠试验阳性时间、妊娠反应出现时间、B超检查结果来推断其他同妇科二、复诊前次产检后有无不适、异常情况妇科病历
3、书写现病史:如果病情涉及月经改变者,宜把平素月经情况写在最前面。注意组成部分。月经婚育史:提前到现病史之后,注意详细描述,如痛经情况、白带情况、分娩情况,如剖宫产的原因。诊断的原则:主要诊断、次要诊断、他科诊断格式!!!示例产科病历表格病历诊断:妊娠14周以后:孕2产0宫内妊娠37+3周单活胎LOA,临产/先兆临产,后面接其它诊断如:孕3产1宫内妊娠35+6周单活胎部分性前置胎盘疤痕子宫
此文档下载收益归作者所有