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《【精品】病历分析及病史采集.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、病历分析题目：病例摘要：男性，］3岁,因高热、头痛、频繁呕吐4天。患者4天前（1月15日）突然高热达40C,伴发冷,寒战，同时出现剧烈头痛，头痛为全头痛。频繁呕吐,呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。所在学校有类似病人发生。査体：T39.5°C,PIOO次/分，R22次/分，Bpl20/90mmHg,急性热病容，神清，皮肤散在少量出血点,浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽充血扁桃体无肿大，颈强（++）,两肺叩清音，无啰音，心界叩诊不大，心峯110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征（+）,Kemig征（+）,Babinski征
2、（・）化验：血WBCI7.2X109/L,N86%,LI4%。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据：鉴别诊断：进一步检査与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟标准答案：请根据以下标准给自自已打分：评分要点：（总分20分）一、诊断及诊断依据：8分（一）诊断流行性脑脊髄膜炎（普通型）可能性大。（4分）（二）诊断依据1.冬春季节发病（1月15日）,当地有本病发生（学校有类似病人）。（1分）2.急起高热,剧烈头痛,频繁喷射性呕吐,皮肤出血点和脑膜刺激征。（2分）3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高。（1分）二、鉴别诊断：5分1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎。（2分）2.结核性脑
3、膜炎。（2分）3.病毒性脑膜炎。（1分）三、进一步检查：4分1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查（培养和涂片）。（1分）2.血培养或皮肤瘀点涂片。（1分）3.胸片除外肺炎和结核。（I分）四、治疗原则：3分1.病原治疗：尽早应用细菌做感及能透过血脑屏障的抗生索药物，首选大剂杲青霉索，并可丿也用氯霉索及三代头砲菌素。（2分）2.对症治疗：ft•露醉降颅压及物理降温或用退热药。（I分）题目：病例摘要：男性25岁，发热伴咳嗽一周，加垂伴出血倾向三天。想者一周前前无明互诱因出现发热38.5°C,伴全身酸痛,轻度咳嗽，无痰,给一般抗感冒药治疗无效,一周來病情加重，刷牙时牙龈出
4、血。病后一般状态差。既往体健,无药物过放史。査体：T38.9°C,PIOO次/分，R20次/分，BpH0/80mmHgo胸部皮肤有少许出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，咽充血（+），扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐肺部叩诊清音，右下肺少许湿啰音，腹平软，肝脾未及。化验：Hb:80g/L，网织红细胞：0.5%,WBC：4.4X10y/L,原幼细胞25%,pit：25XI0y/Lo要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟标准答案：请根据以下标准给自自已打分：评分要点：（总分20分）一、诊断及诊断依据：8分
5、（一）诊断1.急性白血病。（3分）2.肺部感染。（I分）（二）诊断依据1.急性白血病：急性发病,有发热和出血表现：查体：皮肤出血点，胸骨压痛（+）：化验：Hb和pit减少,外周血片见到25%的原幼细胞。（2分）2.肺感染：咳嗽，发热38"C：查体发现右下肺湿啰音。（2分）二、鉴别诊断：5分1.白血病类型鉴別。（1分）2.骨髄增生异常综合征。（2分）三、进一步检査：4分1.骨髓穿刺检査及组化染色,必要时骨髓活检。（1.5分）2.at?MIC分型检查。（1.5分）3.胸片，腹部B超，痰细菌学检查，肝肾功能。（1分）四、治疗原则：3分1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案。（1.5分
6、）2.支持对症治疗：包扌舌抗生素控制感染。（I分）3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植。（0.5分）题目：病史摘要：男性52岁，咳嗽二个月，加重并有血丝痰一周。患者二月來时常刺激性咳嗽,无痰，近一周來咳嗽加垂，咳屮等量白痰，痰屮带血，无发热及胸痛。胸片示右肺阴影收入院.发病以來，食欲巒神好，体垂无减轻。既往体健，无药物过敏史，无肝炎、肺结核史，吸烟30余年，12支/日。查体：T：36.2°C,P：75次/分，R：16次/分，BP：l20/85mmHg,浅表淋巴结未触及，胸廓无畸形，心肺无异常，腹软，肝、脾未及，无压痛。标准答案：请根据以下标准给自自已打分：评分要点：（总分20分）一
7、、诊断及诊断依据：8分（一）、诊断：右上肺占位性病变待查（原发性肺癌可能性大）。（4分）（二），诊断依据：1.刺激性咳嗽伴咳痰病史。（I分）2.有肺癌诱因:既往三十年吸烟史。（I分）3.胸片右肺可见3X3cm大小阴影。（2分）二、鉴别诊断：5分1.肺结核。（2分）2.肺部炎性肿块。（1.5分）3.肺良性肿瘤。（1.5分）三、进一步检查：4分1.支气管镜检和/或病灶细针穿刺活检。（I分）2.胸部CT。（1分）3.腹部B超，了解有无转移灶。（I分）4.痰细胞学检查。（I分）四、治疗原
