病史采集病历分析课件

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1、病史采集病例分析徐曦第一章病史采集病史采集病史采集在临床上是通过问诊实现的，要获得一个可靠和完整的病史，必须注意问诊内容和问诊技巧两方面。重点要点根据主诉及相关鉴别询问现病史诊疗经过问诊内容过敏史相关病史与该病有关的其他病史重点要点条理性强、能抓住重点问诊技巧能够围绕病情询问病史采集一、理论（一）问诊的内容1、现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问，询问的内容包括：可能的病因或诱因；主诉症状的特点；有助于鉴别诊断的伴随症状；现病史五项即饮食、大便、小便、睡眠和体重变化，以便了解病人的整体情况。病史采集

2、（一）问诊的内容（2）诊疗经过：是否曾到医院就诊及做过的检查情况；治疗用药情况及疗效。2、相关病史（1）有否药物过敏史（2）相关其他病史：包括相关的即往患病史，个人史，家族史，女性的月经生育史等。病史采集（二）问诊的技巧1、问诊要抓住重点，条理分明，要紧密围绕病情询问。病史采集一般要以主诉为重点，先由简易问题询问开始，逐步深入进行有目的、有顺序、有层次的询问，把主诉症状问深问透，然后再针对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状进行询问。在采集病史过程中，病人所谈内容一定要紧密围绕病情，以免离题太远影响问诊效果

3、。病史采集（二）问诊的技巧2、问诊语言要通俗易懂，避免暗示性问诊和逼问。为了保证病史资料的准确可靠性，一定要用通俗易懂的语言询问，避免用病人不易懂的医学术语如“里急后重”等生硬地询问，还要避免采用一种能为病人提供倾向性特定答案的问诊方式------暗示性问诊。另外在问诊过程中，当病人回答的问题与医师原想法有差距时，更不能进行逼问，以逼迫病人同意医师的想法，这样势必严重影响病史资料的可靠性。病史采集（二）问诊的技巧3、注意问诊时的态度医师在问诊开始时应主动创造一种体贴入微及宽松的环境氛围，使病人感到医师

4、的亲切和可信，有信心和医师合作，这对顺利完成病史采集是非常重要的。病史采集二、常见的不同症状或疾病1、发热2、疼痛（头痛、胸痛、腹痛、关节痛）3、水肿4、呼吸困难5、咳嗽与咳痰6、咯血7、恶心与呕吐病史采集二、常见的不同症状或疾病8、呕血9、便血10、腹泻11、黄疸12、消瘦13、心悸14、惊厥病史采集二、常见的不同症状或疾病15、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）16、少尿、多尿、血尿17、休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）病史采集三、病史采集要求：作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕所给的

5、简要病史，将如何询问患者现病史的内容写在答题纸上。所做出的初步诊断仅供考官参考。病史采集四、举例分析（一）第一题：病史采集：左胸痛和呼吸困难一天。初步诊断：结核性胸膜炎。病史采集1、问诊内容1）现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问①呼吸困难发生的诱因、缓急，持续时间、发作的情况和缓解的方法②胸痛的部位、性质、持续时间（持续性或发作性）与呼吸及体位的关系③有无发热，具体体温、热型，有无盗汗④伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血，有无下肢水肿⑤发病以来（2）诊疗经过2）相关病史既往结核病史和结核接触史、糖尿病史、

6、慢性呼吸系统疾病史、下肢静脉血栓形成、口服避孕药史等2、问诊技巧（1）条理性强、能抓住重点（2）能够围绕病情询问病史采集四、举例分析（二）第二题病史采集：多饮消瘦10月余初步诊断：糖尿病病史采集1、问诊内容1）现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因②具体饮水量、尿量及昼夜变化、主食量多少③体重具体下降多少公斤或体重下降的其他征象④伴随症状：是否伴有发热、乏力等全身症状。有无腹痛、腹泻⑤大便、睡眠（2）诊疗经过①是否到医院就诊？作过哪些检查？②治疗用药情况2）相关病史①是否有药物过敏史②与该病有关

7、的其他病史：有无类似发作、有无甲亢、结核、肿瘤、外伤及胰腺疾病、其他内分泌疾病史，有无糖尿病家族史2、问诊技巧（1）条理性强、能抓住重点（2）能够围绕病情询问第二章病例分析病例分析病例分析实际上是临床思维能力的测定，每份病例分析题均提供病例摘要，应试者根据摘要内容进行分析、讨论。要得出正确答案，首先要有基本的临床医学知识和实践经验，但要在十几分钟内作出诊断，应用口述、书面或电脑选择方式回答，还需要有一定的技能，即正确的逻辑思维方法。病例分析一、诊断及诊断依据（一）诊断这虽然是初步诊断，但却是关键的一项

8、。若判断正确，随后各项就会顺理成章了。每份病例摘要可分为四部分，应秩序阅读，思考分析。病例分析1、主诉多数只是简短的一句话，包含了病例的主要症状表现，实为浓缩的病历。读完主诉后，应试医师对病人患的哪一类疾病，会有初步的认识，划出大致的轮廓。例如：“上腹隐痛不适2月”，应应想到消化道的相关疾患，包括慢性胃炎、消化性溃疡、胃肿瘤等胃部疾患，肝胆系统疾病以及胰腺病变。病例分析主诉前的性别和年龄也有参考意义，如“32岁，右下腹痛6小时”的病例，主要考虑阑尾炎、肠