病历分析及病史采集

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1、病历分析题目:病例摘要：        男性，13岁，因高热、头痛、频繁呕吐4天。    患者4天前(1月15日)突然高热达40℃，伴发冷，寒战，同时出现剧烈头痛，头痛为全头痛。频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。所在学校有类似病人发生。    查体：T39．5℃，P100次/分，R 22次/分，Bp 120/90mmHg，急性热病容，神清，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体无肿大，颈强（++），两肺叩清音，无啰音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征(+)，

2、Kernig征(+)，Babinski征(-)    化验：血WBC 17.2×109/L，N 86％，L14％。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟标准答案:请根据以下标准给自自已打分：评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断  流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大。(4分)(二)诊断依据 1．冬春季节发病(1月15日)，当地有本病发生(学校有类似病人)。(1分) 2．急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征。(2分) 3．化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高。(1分)二、鉴

3、别诊断：5分 1．其他细菌引起的化脓性脑膜炎。(2分) 2．结核性脑膜炎。(2分) 3．病毒性脑膜炎。(1分)三、进一步检查：4分 1．腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)。(1分) 2．血培养或皮肤瘀点涂片。(1分) 3．胸片除外肺炎和结核。(1分)四、治疗原则：3分 1．病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗生素药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素。(2分) 2．对症治疗：甘露醇降颅压 及物理降温或用退热药。(1分)题目:病例摘要:    男性25岁，发热伴咳嗽一周，加重伴出血倾向三天。    患者一周前前无明互诱因出现发热

4、38．5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后一般状态差。既往体健，无药物过敏史。    查体：T 38.9℃，P 100次/分，R 20次/分，Bp l10/80mmHg。胸部皮肤有少许出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐肺部叩诊清音，右下肺少许湿啰音，腹平软，肝脾未及。    化验：Hb:80g/L，网织红细胞：0.5％，WBC：4.4×109/L，原幼细胞25％，plt：25×109/L。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗

5、原则写在答题纸上。时间：12分钟标准答案:请根据以下标准给自自已打分：评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断     l.急性白血病。(3分) 2．肺部感染。(1分)(二)诊断依据 1．急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和plt减少，外周血片见到25％的原幼细胞。(2分) 2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿啰音。(2分)二、鉴别诊断：5分 1.白血病类型鉴别。(1分) 2.骨髓增生异常综合征。(2分)三、进一步检查：4分 1．骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检。(1.5分) 2．进行MIC分型

6、检查。( 1.5分) 3．胸片，腹部B超，痰细菌学检查，肝肾功能。(1分)四、治疗原则：3分 1．化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案。(1.5分) 2．支持对症治疗：包括抗生素控制感染。(1分) 3．有条件者完全缓解后进行骨髓移植。(0.5分)题目:病史摘要：    男性52岁，咳嗽二个月，加重并有血丝痰一周。    患者二月来时常刺激性咳嗽，无痰，近一周来咳嗽加重，咳中等量白痰，痰中带血，无发热及胸痛。胸片示右肺阴影收入院．发病以来，食欲精神好，体重无减轻。    既往体健，无药物过敏史，无肝炎、肺结核史，吸烟30余年，12支/日。    查体：T：36.2℃，P：75次／

7、分，R：16次／分，BP：120／85mmHg，浅表淋巴结未触及，胸廓无畸形，心肺无异常，腹软，肝、脾未及，无压痛。    化验：血常规:Hb120g／L，WBC7.5×109／L胸片：右上肺可见3×4cm大小阴影。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟标准答案:请根据以下标准给自自已打分：评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据：8分(一)、诊断：  右上肺占位性病变待查(原发性肺癌可能性大)。 (4分)(二)，诊断依据：