【病史采集及病例分析

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1、病史采集及病例分析简要病史：陈某某，女性，68岁，体重90kg，右膝关节疼痛23年余，加重3月诊断：右膝骨性关节炎现病史：患者于1984年运动后出现右膝关节疼痛，皮温不高，皮肤不红，伴轻度肿胀，轻度活动受限，伴晨僵(20分钟)，疼痛可以忍受，休息后缓解，时轻时重，反复发作。多于跑步及上楼梯时明显，发病前无呼吸道及泌尿道感染史，无夜间痛及放射痛，无发热，皮疹，无口干、眼干，无明显关节绞锁、弹响等现象，曾在当地多家医院就诊，行双膝关节X线片检查，诊断为“右膝骨性关节炎”，予理疗、对症用药，效不佳。3月前无

2、诱因出现右膝关节疼痛加重，行走不便。为进一步诊治，今来我院，门诊检查后以“右膝骨性关节炎”收住院。患者发病以来，精神状态、食欲、睡眠正常，无明显消瘦，大小便正常。既往史：平素体健。否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术史、无输血史，无药物、食物过敏史。个人史：否认疫水接触史及疫区旅居史。无烟酒嗜好。已婚，配偶及子女健康。家族史：否认家族遗传病史及传染病病史。体格检查体温36.5°C，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg。发育正常，营养良好，神志清楚，自

3、主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅正常无畸形，双眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通畅无分泌物。口唇无苍白，口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。心前区无隆起，心浊音界无扩大，心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，未见肠型及蠕动波，未见包块及畸形。全腹无压痛及反跳痛，肝脾

4、肋下未触及肿大，双肾未扪及，肾区无压痛及叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。外生殖器及肛门未见异常。脊柱及双上肢未见畸形，活动无受限。双手部分远端指间关节可见骨性膨大(赫伯登（Heberden）结节)，右膝关节局限性肿胀，关节前内侧间隙及髌骨外上方压痛，右膝关节无畸形，浮髌试验阳性，右侧髌骨研磨试验，抽屉试验、侧方应力试验均阴性，右膝可及关节摩擦音。生理反射存在，病理征未引出。诊断及诊断依据右膝骨性关节炎1、患者为中老年肥胖女性；2、关节肿胀，疼痛，疼痛多为间歇性，以运动时明显，尤其是活动时及

5、上下楼梯时明显，部位以膝关节前方明显，经休息后可缓解；3、晨僵持续时间短，活动时关节可有摩擦感/音；4、既往X线片见膝关节间隙变窄，关节边缘骨质增生。根据本患者病史，查体及辅助检查，可考虑此病。鉴别诊断1.类风湿关节炎（RA）OA及RA大小关节均可受累，但RA以近端指间和掌指关节的病变突出，且关节肿胀明显、滑膜炎症较OA明显，晨僵大于1小时，很少出现Heberden结节，可有畸形，RF阳性，抗CCP抗体阳性，双手x线片可见骨质疏松，间隙狭窄。2.银屑病关节炎（PsA）亦易累及远端指间关节，但X线表现与

6、OA不同，典型的X线表现为“笔帽状”改变，且绝大多数患者同时有银屑病皮疹及指甲病变。3.强直性脊柱炎（AS）多发生在青年男性，主要症状为腰部及腹股沟处酸痛，可有非对称性下肢关节疼痛，脊柱僵硬，活动受限，HLA-B27多阳性，X线显示脊柱韧带钙化广泛，自下向上发展，呈竹节状，骶髂关节及骨突均有病变。4.痛风性关节炎（Gout）多急性起病，骤起骤落，伴有高尿酸血症或痛风结石，X线表现与OA不同，典型的X线表现为“穿戳样”改变。5、风湿性关节炎：多青少年，表现为游走性大关节疼痛，伴肿胀、发热等症状，血沉、抗

7、“O”及C反应蛋白异常。5.其他根据患者年龄、临床表现、X线特点等可将本病与结核性关节炎、化脓性关节炎、病毒相关关节炎，肿瘤相关性关节炎和大骨节病等相鉴别。进一步检查RF，ESR、CRP，ANA-D、X线检查，三大常规，感染性疾病检查，肿瘤标志物检查，滑液分析，胸片，心电图，右膝MRI；其余检查据具体情况而定。治疗目的在于缓解疼痛、阻止和延缓疾病的发展及保护关节功能。一、一般治疗1.患者教育2.减轻关节负荷3.物理治疗二、药物治疗主要分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂。三、局部治疗包括局部

8、外用NSAIDs药物及关节腔内注射治疗(激素、透明质酸钠)。四、外科治疗对于经内科治疗无明显疗效，病变严重及关节功能明显障碍的患者可以考虑外科治疗。