病史采集病例分析材料

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1、第三部分：病史采集　　试题编号：001　　简要病史：男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容　　时间：7分钟        总分：15分　　诊断：右下肢丹毒　　一、问诊内容（13分）　　（一）现病史（10分）　　1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）　　①发病诱因，有否足癣，皮肤破损等（1分）　　②发热情况、具体体温，有无寒战（2分）　　③下肢皮肤红、痛的特点，如范围边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响（2分）　　④伴随症状：有无全身中毒症状（2分）　　⑤二便、饮食、睡眠

2、情况（1分）　　2.诊疗经过（2分）　　①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）　　②治疗情况如何（1分）　　（二）相关病史（3分）　　1.有无药物过敏史（1分）　　2.与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病（2分）　　二、问诊技巧（2分）　　（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）　　（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）　　（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）　　试题编号：002　　简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容　

3、　时间：7分钟   总分：15分　　诊断：风湿性关节炎　　一、问诊内容（13分）　　（一）现病史（10分）　　1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）　　①关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛（2分）　　②关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑（3分）　　③发病前上呼吸道感染病史（1分）　　④小关节有无肿痛和晨僵（1分）　　⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）　　2.诊疗经过（2分）　　①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）　　②治疗情况如何（1分）　　（二）相关病史（3分）　　1.有无药物过敏史（1分）　　2.与该病有关的其他病史：既往有无结核病

4、、风湿病史（2分）　　二、问诊技巧（2分）　　（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）　　（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）　　（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）　　试题编号：003　　简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容　　时间：7分钟   总分：15分　　诊断：开放性胸外伤、右侧气胸　　一、问诊内容（13分）　　（一）现病史（10分）　　1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）　　①受伤部位、受伤方式、刀器情况（2.5分）　　②伤

5、口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿（2分）　　③伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度（2.5分）　　④有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（1分）　　2.诊疗经过（2分）　　①伤口是否覆盖、按压（1分）　　②是否作过简单处理或注射TAT（1分）　　（二）相关病史（3分）　　1.有无药物过敏史（1分）　　2.有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史（2分）　　二、问诊技巧（2分）　　（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）　　（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）　　（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）　　试题编号：004　　简要病史：患者男性

6、，20岁，咯血，伴发热1个月　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容　　时间：7分钟    总分：15分　　诊断：肺结核　　一、问诊内容（13分）　　（一）现病史（10分）　　1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）　　①试表，体温多少，发热的热型，有无寒战（2分）　　②咯血的特点：咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状（2.5分）　　③发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等（2.5分）　　④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）　　2.诊疗经过（2分）　　①是否到过医院就诊，作过那些检

7、查及结果如何（1分）　　②有无药物治疗，治疗情况如何（1分）　　（二）相关病史（3分）　　1.有无药物过敏史（1分）　　2.与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病（结核、肿瘤）、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等（2分）　　二、问诊技巧（2分）　　（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）　　（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）　　（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）　　试题编号：005　　简要病史：男性，32岁，右