病史采集病例分析ppt课件

《病史采集病例分析ppt课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、第一部分：病史采集要求：你作为医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请如何询问现病史及相关的内容1.根据主诉及相关鉴别诊断问诊①病因：病因简要描述诱因：有无受凉、情绪激动、劳累等②主要症状的特点：程度、类型、性质、次数、缓急、颜色、部位、量、时间、与呼吸、体位、活动等的关系③伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安等症状④全身状态：饮食、大小便、随眠、体重及精神状态2.诊疗经过①医院就诊及检查情况②服药情况及其疗效1.药物过敏史、手术史、输血史、传染病接触史2.与该病相关疾病和并发症：有无类似发作，吸烟、酗酒史、职业病等相关

2、病史现病史1、男，48岁，间歇性头晕、头痛2年诊断：高血压病（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因（2）头晕、头痛的性质、程度、部位及发作时间（3）伴随症状：恶心、呕吐、发热、耳鸣、眼花、心悸等（4）饮食、睡眠、二便、体重变化情况2、诊疗经过（1）是否到过医院就诊，作过哪些检查（2）有无治疗，治疗的情况及效果如何（二）相关病史1、有无高血压病史及家族史2、有无继发性高血压疾病的因素：肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤等3、吸烟和饮酒史、职业4、有无药物过敏史及外伤手术、输血史2、男，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月。诊断：风

3、湿性关节炎（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问1）发病前上呼吸道感染病史2）关节疼痛性质和特点：游走性大关节红、肿、痛3）关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑4）小关节有无肿痛和晨僵5）饮食、睡眠、二便、体重变化情况2、诊疗经过（1）是否到过医院就诊，作过哪些检查（2）治疗情况如何（二）相关病史1、有无药物过敏史及外伤手术、输血史2、与该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿病史3、男，20岁，咯血，伴发热1个月诊断：肺结核（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因（2）体温多少

4、，发热的热型，有无寒战（2）咯血的特点：咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状（3）伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等（4）饮食、睡眠、二便、体重变化情况2、诊疗经过（1）是否到过医院就诊，作过哪些检查及结果如何（2）有无药物治疗，治疗情况如何（二）相关病史1、有无药物过敏史及外伤手术、输血史2、与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病（结核、肿瘤）、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等4、男，32岁，右下腹部绞痛伴恶心4小时诊断：尿路结石（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱

5、因（2）疼痛性质和特点：包括疼痛部位，疼痛强度（绞痛？隐痛？顿痛？）有无向四周放射，持续性痛还是阵发性痛（3）伴随症状，如尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿中断、发热、呕吐等（4）饮食、睡眠、二便、体重变化情况（二）相关病史1、有无药物过敏史及外伤手术、输血史2、既往有无类似发作及腹部手术史3、有无高尿酸病史及甲旁亢等病史，平素有无排尿困难2、诊疗经过（1）是否到过医院就诊，作过哪些检查（2）有无治疗，治疗的情况及效果如何5、男，20岁，发热伴鼻塞2天诊断：急性上呼吸道感染（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因（2

6、）体温多少，是否持续发热，有无寒战（3）鼻塞的性质和鼻分泌物情况（4）及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状（5）饮食、睡眠、二便、体重变化情况2、诊疗经过（1）是否到过医院就诊，作过哪些检查（2）有无治疗，治疗的情况及效果如何（二）相关病史1、药物过敏史及外伤手术、输血史2、与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史6.男，5岁，颜面水肿2天。初步诊断：急性肾小球肾炎（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因（2）颜面部水肿发生的时间（晨起时），是否下肢或全身水肿　（3）尿的变化，包括少尿、血尿等　（4）

7、有无腰痛、心慌、气短等伴随表现　（5）饮食、睡眠、二便、体重变化情况2、诊疗经过（1）是否到过医院就诊，作过哪些检查（2）有无治疗，治疗的情况及效果如何（二）相关病史1、有无药物过敏史及外伤手术、输血史2、与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况7、女，30岁，农民，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时诊断：一氧化碳中毒（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问1）昏迷发生前病人情况。昏迷伴随表现（如发热、呕吐、口唇樱桃红色，提示一氧化碳中毒），发现昏迷时的现场和周围情况（如室内煤火炉，药瓶，呕吐物等）

8、，有无同时发病者2）有无其他中毒或自杀可能3）有无二便失禁和外伤情况2、诊疗经过（1）是否请急救站看过（2）是否给氧治疗（二）相关病史1、有无药物过敏史及外伤手术、输血史2、与该病有关的其他病史：既往有无类似发作情况，有无肝病、肾病、糖尿病、高血压等病史8、男，56岁，巩膜、皮肤黄染1个月诊断：梗阻性黄