级儿科病史采集病例分析课件

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1、12毕业考培训内容儿科病史采集病例分析儿科病史询问考试方式：考官扮演患儿家属考试时间11分钟不要求作回答（比如诊断？）儿科病史询问一般项目主诉现病史既往史个人史家族史问诊评分要点：（总分100分）（一）检查者自我介绍、询问病人的一般项目。（10分）（二）现病史（65分）1.主要症状及时间发生的时间（15分）5.阴性症状（5分）2.诱发因素（5分）6.病情进展（10分）3.主要症状的特点（10分）7.治疗经过（10分）4.伴随症状（5分）8.一般情况（5分）（三）相关病史（15分）（四）问诊技巧（10分）1.既往史过敏史（5分）1.条理性差，不能抓住重点2.个人史（5分）2.没有围绕病情

2、询问3.家族史（5分）3.问诊语言不恰当4.暗示性问诊病史询问流程第一步：自我介绍简介目的意义一般项目（姓名、性别、年龄等）病史询问流程主诉现病史既往史个人史家族史第二步：病史询问流程问诊结束，感谢病人的合作。简单说明下一步对病人的要求，下一步的处理计划。第三步：主诉：发热、咳嗽5天现病史：5天前无明显诱因出现发热，最高体温达39.3℃，伴畏寒，无抽搐，无午后潮热。咳嗽初为阵发性干咳，后带有痰，痰不易咳出，晨起明显，无气促，喘憋、呼吸困难、紫绀，发病以来无腹痛，腹泻，精神、睡眠、胃纳尚可，大小便正常。儿科病史询问主诉:起病情况及患病时间；现病史：小儿特点病因或诱因；主要症状特点；病情的

3、演变过程伴随症状；有意义的阴性症状；治疗经过；病后一般情况。定系统定疾病定严重程度及鉴别呼吸系统疾病症状：发热、咳嗽、流涕、气促、气喘等疾病：上炎（特殊类型的上炎）、喉炎、支炎、肺炎儿科病史询问主要症状：发热：程度热峰的升降用退热药的效果咳嗽：程度性质痰量及性质时间规律性呼吸系统疾病儿科病史询问伴随症状：寒战流涕，眼红气促、发绀、胸痛、心悸。呕吐、腹胀、中枢神经系统症状：头痛、烦躁、昏迷、惊厥呼吸系统疾病儿科病史询问有意义的阴性症状：（鉴别诊断内容）盗汗、消瘦、咳血。异物吸入史、呛咳。加重因素：哭闹和运动。皮疹、关节痛。呼吸系统疾病主诉：发热、咳嗽5天现病史：5天前无明显诱因出现发热，

4、最高体温达39.3℃，伴畏寒，无抽搐，无午后潮热。咳嗽初为阵发性干咳，后带有痰，痰不易咳出，晨起明显，无气促，喘憋、呼吸困难、紫绀，发病以来无腹痛，腹泻，精神、睡眠、胃纳尚可，大小便正常。儿科病史询问消化系统疾病症状：大便改变、呕吐、腹痛疾病：腹泻病，急性胃肠炎，消化性溃疡儿科病史询问主要症状：大便：性质、次数、量；里急后重；呕吐：性质、次数、量；腹痛：消化系统疾病儿科病史询问伴随症状：发热脱水症状：口干、眼泪、尿量；电解质酸碱平衡紊乱：低钾、酸中毒消化系统疾病儿科病史询问鉴别诊断内容：如生理性腹泻：有湿疹史、对乳糖不耐受。消化系统疾病泌尿系统疾病症状：浮肿、尿液改变疾病：肾炎、肾综

5、、泌感泌尿系统疾病浮肿程度：严重？，凹(非凹）陷性部位：晨起眼脸及面部；变化：1-2日渐及全身；尿的改变尿量：水肿时尿量减少；颜色：洗肉水样或肉眼血尿、无泡沫；感染表现：低热、乏力等诱发因素：咽痛、皮肤感染；2、伴随症状：高血压：头痛、视物模糊、一过性失明；惊厥、昏迷；严重循环充血：气促、呼吸困难，严重可引起口吐粉红色泡沫痰。急性肾功能不全：恶心、呕吐、纳差、尿少或无尿。有意义的阴性症状：尿频、尿急、尿痛既往有无类似发作，有无贫血皮疹、关节痛。治疗经过：起病后一般情况：新生儿疾病新生儿黄疸：发病时间及主要症状；24小时内：新生儿溶血病生后1-3周出现：新生儿肝炎诱因：服食川连等中成药、

6、未接触樟脑丸？病情进展：黄染初起为颜面部，进行性加重至躯干、四肢；是否有苍白；伴随症状：发热、不吃、不哭；大便颜色；无抽搐、尖叫；鉴别：诊治经过：相关病史：母血型“O”，父血型“B”儿科病史询问个人史出生史：孕次、产次、出生时的情况和新生儿期情况。胎儿史流产史，详细询问母孕情况。喂养史和营养：＜3岁＞3岁儿科病史询问生长发育：运动发育；语言发育；体重、身长的增长；乳牙萌出时间；学龄儿童应询问学习成绩；女生年长儿还应询问月经初潮年龄。特殊习惯和行为。预防接种项目，接种年龄和反应。儿科病史询问既往史既往疾病：特别与目前相关的疾病。传染病接触史：意外事故，外伤和手术。过敏史：药物、食物及环境

7、因素、湿疹、荨麻疹、哮喘等。使用血制品史儿科病史询问家族史：特别注意与目前相关的疾病，如贫血的患儿，了解是否有地中海贫血的家族史。亲属中有死亡者应问明原因儿科病史询问基础知识不扎实主要表现在不能围绕主要症状来进行病史询问。对疾病没有全面的认识，显得对病史询问无从下手；另外欠缺对该疾病全面的认识，不能对疾病的鉴别诊断很好的询问。以往学生不足（四）问诊技巧（10分）条理性差，不能抓住重点。没有围绕病情询问。问诊语言不恰当。暗示性问诊。儿科常见病:呼