儿科病史采集课件

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1、儿科病史采集和体格检查儿科的病史采集、记录和体格检查在内容、程序、方法以及分析判断等方面具有自身的特点，故在要求上有别于成人。熟练掌握与此有关的方法和技巧，是开展儿科临床诊疗工作的基础。1病史采集向患儿本人及其家长或其他监护人询问病史，必须认真听，重点问，综合分析每个供史者提供的信息。在病史询问过程中态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，要注重与家长的沟通，要关心家长与孩子，以取得家长和孩子的信任。同时要尊重家长和孩子的隐私并为其保密。切不可先人为主，尤其不能用暗示的言语或语气来诱导家长主观期望的回答，这样

2、会给诊断造成困难。1.1患儿的年龄年龄准确与否，直接影响对其生长发育的判断，用药合理与否，症状的病理和生理之分。而家长因缺乏相关知识，经常会满不在乎的告诉你患儿的虚岁和虚天，有时和实际年龄相差2岁或2天，给临床工作带来不便。因此询问患儿年龄时一定要问清楚年、月、日，对新生儿一定要问清楚孕周、年、月、日、时，以便推算真实年龄。1.2家长及其监护人文化程度因小儿自控判断力差，容易发生意外伤害。家长及其监护人文化程度高，照顾孩子仔细耐心，孩子就不易发生意外伤害。因观察孩子仔细，病史叙述也比较准确完整，反之则

3、不然。1.3注意排除各种人为因素包括医患两方面原因。一是对病情言过其实，主次不分的家长，他们认为说的多，说的重，医生就会重视孩子，用好药，用足药；二是不会说或者不敢说的家长，尤其是乡村来的家长，他们让医生看孩子怎么了，说的与病情一致就是好医生，反之则不然。对于前一种提供的病史，我们不能完全否认。对于后者我们不能主观判断可能是什么，要给家长讲清楚问病史的目的，取得家长理解、配合后再继续问，认真听或补充提问，如呕吐方式、呕吐物颜色、量；大便颜色及伴随症状；尿量、尿次等。要尊重事实，使诊断从事实中产生，又在

4、事实中验证。1.4反复问，多问人儿科病史是间接获得的，难免会有缺漏和误差，因此需要反复问有缺漏的病史，完善和补充病史资料。2、体格检查为了获得准确无误的体格检查资料，在采集病史时要创造一种自然轻松的气氛，以尽可能取得患儿的合作，而医生的表现是决定母亲和孩子合作程度的主要因素。1．询问病史时就应该开始和患儿建立良好的关系。微笑、呼患儿的名字或小名、乳名、用表扬语言鼓励患儿、或用手轻轻抚摸他可以使患儿消除紧张心理。也可用听诊器或其他玩具逗患儿玩耍以消除或减少恐惧，取得患儿的信任和合作。并同时观察患儿的精神

5、状态、对外界的反应及智力情况。2．为增加患儿的安全感，检查时应尽量让孩子与亲人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿的体位。检查的顺序可根据患儿当时的情况灵活掌握。由于婴幼儿注意力集中时间短，因此在体格检查时应特别记住以下要点：安静时先检查心肺听诊、心率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响的部位，一般在患儿开始接受检查时进行；容易观察的部位随时查，如四肢躯干骨骼、全身浅表淋巴结等；对患儿有刺激而患儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也应放在最后检查。4．检查时态度和蔼，动

6、作轻柔，冬天时双手及所用听诊器胸件应先温暖；检查过程中既要全面仔细，又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉；对年长儿还要照顾他(她)们的害羞心理和自尊心。5．对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体检最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查。6．小儿免疫功能差，为防止交叉感染，检查前后均应清洗双手，使用一次性或消毒后的压舌板；检查者的工作衣和听诊器要勤消毒。⑴检查方法1．一般状况询问病史的过程中，留心观察小儿的营养发育情况、神志、表情、对周围事物的反应、皮肤颜色、体位

7、、行走姿势和孩子的语言能力等。由此得到的资料较为真实，可供正确判断一般情况。2．一般测量包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、头围、胸围等。(1)体温：可根据小儿的年龄和病情选用测温的方法：①腋下测温法：最常用，也最安全、方便，但测量的时间偏长。将消毒的体温表水银头放在小儿腋窝中，将上臂紧压腋窝，保持5—10分钟，36～37℃为正常；②口腔测温法：准确方便，保持3分钟，37℃为正常，实用于神志清楚而且配合的6岁以上的小儿；③肛门内测温法：测温时间短、准确。小儿取侧卧位，下肢屈曲，将已涂满润滑油的肛表

8、水银头轻轻插入肛门内3—4cra，测温3～5分钟，36．5℃～37．5℃为正常，1岁以内小儿、不合作的儿童以及昏迷、休克患儿可采用此方法；(2)呼吸、脉搏：应在小儿安静时进行。小儿呼吸频率可通过听诊或观察腹部起伏而得，也可将棉花少许置于小儿鼻孔边缘，观察棉花纤维的摆动而得。要同时观察呼吸的节律和深浅。对年长儿一般选择较浅的动脉如桡动脉来检查脉搏，婴幼儿最好检查股动脉或通过心脏听诊来检测。要注意脉搏的速率、节律、强弱及紧张度。各年龄小儿呼吸、脉搏(次数份)