外科病史采集与病例分析.ppt

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1、刘新刚外科病史采集与病例分析病史采集诊断症状体征辅助检查丰富的医学知识良好的物理诊断技能优秀的沟通技巧客观、准确、详实的临床资料尊重同情理解关心(一)一般项目(二)主诉(三)现病史(四)既往史(五)系统回顾(六)个人史(七)婚姻史(八)月经史(九)生育史(十)家族史问诊内容主诉主诉往往是医师在了解全部病史后所作出的概括与总结。主诉应包括三个要素：主要症状、部位、持续时间，必要时应包括重要的伴随症状及诱因。主诉应当与最后的诊断相呼应。现病史(historyofpresentillness)现病史不是病人叙述的简单罗列，需要经过医生的整理和分析。

2、既要详尽地记叙主要症状的表现及其发展过程，避免遗漏，还要记录与疾病相关的阴性症状以及有鉴别诊断价值的症状。其他病史既往史(pasthistory)、个人史(personalhistory)、家族史(familyhistory)等同样重要如：女性的月经史(menstrualhistory)病史采集的注意点可重复性：病史采集是一个连续的过程，随着对病情了解的深入，对症状与体征可以反复询问以明确。这种重复不是简单的重复，应当是对病情认识的不断深入。相互关联：对获得的临床资料要发现其内在的联系，如果有不能解释的发现，应当积极寻找原因。普遍联系：外科疾

3、病往往与外科手术相关联，应当注意对手术耐受性的判断。病例分析病例分析一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断三、进一步检查四、治疗原则一、诊断及诊断依据原则（principlesofdiagnosis)：多考虑常见病、多发病；当地流行的传染病、地方病先考虑器质性疾病，再考虑功能性疾病先考虑可治性疾病，再考虑难治性疾病实事求是，抓准重点和关键（一）诊断最难也是最关键的第一步。病例摘要分三个部分:主诉、病史、查体和辅助检查。1.主诉主诉即“主要症状/体征＋时间”，是浓缩的病历。读完主诉-对本病例疾病有初步了解和一个大致的范围。胸痛、咳嗽、咯血2个月－呼吸系

4、统病变;反复发作性右上腹痛半年－消化系统疾病－右上腹痛的各种病变:消化性溃疡、肝胆系疾病、右半结肠病变和右尿路疾患等;排便次数增加，大便带血3个月－下消化道疾患如大肠癌。尿频、尿急、尿痛伴发热1天－尿路感染的可能性大。主诉前的性别，年龄也有一定的参考意义。2.病史是对主诉的进一步描述和说明，使可疑诊断范围缩小。右上腹痛，半年前初次发作是由一次油腻饮食引起，继而有黄疸、发热－胆道系统疾病？右上腹痛，发作与季节有关，伴有反酸、胃灼热，夜间或饥饿时明显－消化性溃疡？。在其他医院的检查，治疗情况，也是有助于诊断的。3.查体和辅助检查是诊断的具体客观指

5、标，如便次增加，便中带血病例，查体触及右下腹包块，大便潜血（+）－结肠肿瘤？病例摘要中辅助检查多不全，只能提供旁证。（二）诊断依据把做出诊断的理由和根据，按症状、体征、辅助检查的顺序列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。二、鉴别诊断将病例分析过程中曾疑及并排除，或还不能完全排除的疾患逐一列出，并简要阐明需鉴别的原因和可初步排除的理由。如溃疡病穿孔－应与其他急腹症如急性胆囊炎，急性胰腺炎，肠梗阻或急性阑尾炎等相鉴别。三、进一步检查是指为了鉴别诊断和明确诊断以及拟订治疗方案所需做的检查。初步诊断是胃癌--需与胃溃疡、胃息肉、胃炎相鉴

6、别，则应进一步作胃镜检查、胸片检查（有无肺转移）。四、治疗原则根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和简单的方案，如:应用抗生素、抗感染治疗;输血、输液、抗休克治疗;开腹探查，阑尾切除；骨折复位，石膏托外固定等，逐一列出。注意不要忘记支持治疗、饮食治疗及一些预防复发、健康教育等项目。男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝

7、脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(-)。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphys征(-),腹叩鼓音，无移动

8、性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常辅助检查：Hb89g/L,WBC5.6×109/L,ALT84IU/L,AST78IU