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时间:2018-07-16
《病史采集及病例分析(心内科)》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在教育资源-天天文库。
1、病史采集(心内科):简要病史一:男性,57岁。“突发胸痛3小时”入院。(要求:作为住院医师,请围绕以上主要病史,按照标准住院病历要求,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。)初步诊断:冠心病,急性前壁心肌梗死答案:(一)现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(1)诱因:有无体力活动、情绪波动等。(2)胸痛特点:胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。(3)伴随症状:有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。(4)一般状况:饮食、睡眠、大小便情况。2、诊疗经过(1)是否曾医院就
2、诊,做过哪些检查:心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、D-二聚体等(2)治疗情况,效果。(二)相关病史1、食物、药物过敏史。2、与该病有关的其他病史:有无高血压、糖尿病史,有无烟酒及其他不良嗜好。工作性质及环境。3、家族中有无类似病史者。简要病史二:男性,68岁。“反复头昏、头痛15年,加重2天”入院。(要求:作为住院医师,请围绕以上主要病史,按照标准住院病历要求,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。)初步诊断:高血压病答案:(一)现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(1)诱因:有无情
3、绪波动、劳累、失眠等。(2)症状特点:头痛性质、部位、持续时间,有无视物模糊、旋转,有无恶心、呕吐等。(3)伴随症状:有无胸闷、胸痛、心悸、气促,有无肢体活动障碍、言语障碍等。有无黑矇、晕厥。(4)一般状况:饮食、睡眠、大小便情况。2、诊疗经过(1)是否曾医院就诊,做过哪些检查:血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、头颅CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。(2)治疗情况,效果。(二)相关病史1、食物、药物过敏史。2、与该病有关的其他病史:有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史,有无烟酒及其他不良嗜好。妊娠情况
4、(女性)。工作性质及环境。1、家族中有无类似病史者。简要病史三:女性,45岁。“反复心悸、气促10年,加重3天”入院。(要求:作为住院医师,请围绕以上主要病史,按照标准住院病历要求,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。)初步诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄伴关闭不全,房颤,心功能Ⅳ级答案:(一)现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(1)诱因:有无情绪波动、劳累、上呼吸道感染等。(2)症状特点:呼吸困难程度、进展情况,有无咳嗽、咳痰、咯血,有无腹胀、浮肿等。(3)伴随症状:有无畏寒、发热,有无关
5、节肿痛,有无黑矇、晕厥,有无肢体活动障碍、言语障碍等。(4)一般状况:饮食、睡眠、大小便情况。2、诊疗经过(1)是否曾医院就诊,做过哪些检查:心电图、全胸片、心脏彩超、腹部B超、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质等。(2)治疗情况,效果。(二)相关病史1、食物、药物过敏史。2、与该病有关的其他病史:有无慢支、哮喘、肾脏疾病史,有无烟酒及其他不良嗜好。妊娠情况(女性)。工作性质及环境。3、家族中有无类似病史者。简要病史四:女性,34岁。“发作性心悸5年,再发2小时”入院。(要求:作为住院医师,请围绕以
6、上主要病史,按照标准住院病历要求,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。)初步诊断:心律失常:阵发性室上速答案:(一)现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(1)诱因:有无情绪波动、劳累、运动等。(2)症状特点:心悸特点-是否突发突止,每次发作持续时间,发作频率。(3)伴随症状:发作时有无胸闷、胸痛、气促,有无黑矇、晕厥。(4)一般状况:饮食、睡眠、大小便情况。2、诊疗经过(1)是否曾医院就诊,做过哪些检查:心电图、24小时心电图、全胸片、心脏彩超等。(2)治疗情况,效果。(二)相关病史1、食物
7、、药物过敏史。2、与该病有关的其他病史:有无慢支、哮喘及其他系统疾病史,有无烟酒及其他不良嗜好。妊娠情况(女性)。工作性质及环境。3、家族中有无类似病史者。病例分析病例1:男性,70岁,退休工人。胸闷、胸痛2天。患者二天前始无明显诱因出现心前区憋闷感,似有闷痛,稍有气短,能平卧,无咳嗽、咳痰及咯血,无夜间阵发性呼吸困难。症状持续不缓解,伴胃纳差,恶心、呕吐胃内容物1次,无呕血。今日上午来我院就诊,查心电图示STⅡ、Ⅲ、aVF抬高0.2mV,Ⅲ、aVF呈Qr型,为进一步诊治收住入院。原有“2型糖尿病”史,
8、平素自行注射胰岛素治疗,未规则监测血糖。查体:BP110/60mmHg,神志清,精神稍萎。唇无紫绀,颈静脉无怒张,两肺呼吸音清,无干湿性罗音。心率70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛。双下肢无浮肿。实验室及器械检查:血常规:WBC10.7x109/L,RBC4.6x1012/L,Hb113g/L,PLT140x109/L。血电解质:K+4.22mmol/L,Na+141.1mmol/L,Cl-97.7mmo
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