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《【精品】病历分析及病史采集》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、病历分析题目：病例摘要：男性，13岁，因高热、头痛、频繁呕吐4天。患者4天前（1月15日）突然高热达40°C,伴发冷,寒战，同时出现剧烈头痛,头痛为全头痛。频繁呕吐,呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。所在学校有类似病人发生。查体:T39.5°C,P100次/分,R22次/分,Bp120/90mmHg,急性热病容,神清,皮肤散在少量出血点,浅衣淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体无肿人，颈强（++）,两肺叩清音，无啰音，心界叩诊不人，心率110次/分，律齐,腹平软，肝脾肋下未触及,下肢不肿,Brudzinski征（+）,Kernig征（
2、+）,Babinski征G）化验：血WBC17.2X109/L,N86%,L14%。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；罄别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟标准答案：请根据以下标准给自自已打分：评分要点:（总分20分）一、诊断及诊断依拥：8分（一）诊断流行性脑脊髓膜炎（普通型）可能性大。（4分）（二）诊断依据1.冬春季节发病（1月15仃），当地冇本病发生（学校冇类似病人）。（1分）2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征。（2分）3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高。（1分）二、鉴别诊断：5分1.其他细菌
3、引起的化脓性脑膜炎。（2分）2.结核性脑膜炎。（2分）3.病毒性脑膜炎。（I分）三、进一步检查：4分1.酸穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查（培养和涂片）。（1分）2.血培养或皮肤瘀点涂片。（1分）3.胸片除外肺炎和结核。（1分）四、治疗原则：3分1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗生素药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯零索及三代头他菌索。（2分）2.对症治疗：II•饌醇降颅斥及物理降温或用退热药。（1分）题目：病例摘要：男性25岁,发热伴咳嗽一周，加重伴出血倾向三天。患者一周前前无明互诱因出现发热38.5°C,伴全身酸痛，轻度咳嗽，无
4、痰，给一般抗感冒药治疗无效,一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后一般状态差。既往体健，无药物过敏史。查体:T3&9C,P100次/分，R20次/分，BpH0/80mmHg<>胸部皮肤有少许出血点,巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及，咽充血（+）,扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐肺部叩诊清音，右下肺少许湿啰音，腹平软，肝脾未及。化验：Hb:80g/L,网织红细胞:0.5%,WBC：4.4X109/L，原幼细胞25%,pit：25X109/Lc要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴別诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟标准答案：请根
5、据以下标准给已打分：评分耍点：（总分20分）一、诊断及诊断依据：8分（―）诊断1.急性白血病。（3分）2.肺部感染。（1分）（二）诊断依据1.急性口血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛（+）；化验：Hb和pll减少,外周血片见到25%的原幼细胞。（2分）2.肺感染：咳嗽,发热38°C；查体发现右下肺湿啰音。（2分）二、鉴别诊断：5分1•白血病类型鉴别。（1分）2.骨髄增生异常综合征。（2分）三、进一步检查：4分1.骨髓穿刺检查及组化染色,必要时骨髓活检。（1.5分）2.进行M1C分型检查。（1.5分）3.胸片，腹部B超，痰细菌学检查，肝肾
6、功能。（1分）四、治疗原则：3分1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案。（1.5分）2.支持对症治疗：包折抗生素控制感染。（1分）3.有条件者完全缓解后进行骨髄移植。（0.5分）题目：病史摘要：男性52岁，咳嗽二个月，加重并冇血丝痰一周。患者二丿J来时常刺激性咳嗽，无痰，近-•周来咳嗽加重，咳中等量口痰，痰中带血,无发热及胸痛。胸片示右肺阴影收入院.发病以来，食欲耕神好，体重无减轻。既往体健，无药物过嫩史，无肝炎、肺结核史，吸烟3（）余年，12支/II。査体：T：36.2°C,P：75次/分，R：16次/分，BP：120/85mmHg,浅表淋巴结未触及，胸廓无
7、畸形，心肺无异常，腹软，肝、脾未及，无压痛。标准答案：请根据以下标准给自自已打分：评分要点：（总分2（）分）一、诊断及诊断依据：8分（一）、诊断：右上肺占位性病变待查（原发性肺癌可能性大）。（4分）（二），诊断依据：1.刺激性咳嗽伴咳痰病史。（1分）2.有肺癌诱因:既往三十年吸烟史。（1分）3.胸片右肺可见3X3cm大小阴影。（2分）二、鉴别诊断：5分1.肺结核。（2分）2.肺部炎性肿块。（1.5分）3.肺良性肿瘤。（1.5分）三、进一步检查：4分1.支气管镜检和/或病灶细针穿刺活检。（1分）2.胸部CT。（1分）3.腹部B超，了解冇无转移灶。（1分）4.痰细胞
8、学检查。（I分）四、治疗
