精神科病史采集和病历书写教案

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1、南昌大学附属精神病医院教案课程名称精神科病史采集和病历书写教研室精神病学教师姓名郭中孟职称主任医师授课时间年月日至年月日南昌大学附属精神病医院科教科说明一、教案基本内容1、首页：包括课程名称、授课题目、教师姓名、专业技术职称、授课对象、授课时间、教学主要内容、目的与要求、重点与难点、媒体与教具。2、续页：包括教学内容与方法以及时间安排，即教学详细内容、讲述方法和策略、教学过程、图表、媒体和教具的运用、主要专业外语词汇、各讲述部分的具体时间安排等。3、尾页：包括课堂设问、教学小结、复习思考题与作业题、教研室（科室）主任意见、教学实施情况及分析。二、教案书写

2、要求1、以教学大纲和教材为依据。2、明确教学目的与要求。3、突出重点，明确难点。4、图表规范、简洁。5、书写工整，层次清楚，项目齐全，详略得当。南昌大学附属精神病医院教案课程名称精神病学授课题目精神科病史采集和病历书写教师姓名郭中孟职称主任医师所属科室科教科教研室精神病学教学层次□研究生□本科生√□专科成教（□本科□专科）学时2学时授课对象系（专业）年级班组住院医师√授课时间年月日至年月日主要内容：一、精神科病史采集（一）目的（二）病史提供者（三）主要步骤（四）基本内容（五）采集病史时的注意事项二、精神科病历书写（一）精神科病历书写要求（二）精神科病历举

3、例目的与要求：1、掌握精神科病史采集应遵循的原则和基本内容；2、掌握精神科病历书写要求。重点与难点：1、精神科病史采集的技巧2、精神科病历书写规范媒体与教具：多媒体第页总页（首页）南昌大学附属精神病医院教案教学内容与方法时间分配第一节  精神科病史采集（一）目的（二）病史提供者（三）主要步骤（四）基本内容（五）采集病史时的注意事项附：模拟病史采集第二节  精神科病历书写（一）精神科病历书写要求（二）精神科病历举例讨论：提问、答疑40分钟20分钟20分钟10分钟第页总页（续页）南昌大学附属精神病医院教案课堂设问：1．精神科病史采集包括哪些主要内容？2．精神

4、科病史采集过程中需注意哪些问题？3．如何写好精神科病历?课堂教学小结：病史采集和病历书写是做好精神科医师的基本功，其前提是要学好精神科基础理论（症状学、精神现状检查），并在临床工作中反复训练，才能熟练掌握。复习思考题及作业题：1．精神科病史采集必须遵循哪些原则?2．精神科病史采集包括哪些内容？3．如何写好精神科病历？教材及参考书：1、沈渔邨主编《精神病学》（第5版，2009）；2、OxfordTextbookofPsychiatry（4th，2001）；3、江开达主编《精神病学高级教程》（2009）教研室（科室）主任意见教研室（科室）主任签章：年月日教学

5、实施情况及分析（此项内容在课程结束后填写）：第页总页（尾页）南昌大学附属精神病医院讲稿精神科病史采集一、目的1.了解患者的主要异常表现，本次病情与既往病情的异同之处，治疗经过。2.患者的生活经历，人格特征，家庭和社会关系。3.病史资料的可靠性。4.处理家庭的疑问和顾虑，建立良好的医患关系。二、病史提供者病史提供人可以是患者本人、患者家属、其它知情人等。我国《执业医师法》规定：“医师做诊断必须亲自诊查患者”。出于维护患者的隐私权，最大限度地维护患者的利益、尊重患者的知情同意等基本伦理原则。1、精神科病史采集必经遵循的几条原则：（1）除非患者病情严重到不能正

6、确讲述病史，否则应尽可能让患者自己提供病史。（2）对自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，应先征得患者同意。（3）对本人不能提供病史者，应首先向法定监护人或近亲属了解病史。如他们不了解病史（如家在外地的学生，在校发病），则可以先向有关知情人了解病史，但应将病史及了解过程随后告知法定监护人或近亲属。2、法定监护人按照《民法》规定的顺序依次为：配偶，父母，成年子女。当监护人对病情了解不够深入，需向其它知情人如患者的同学、朋友、老师、邻居、领导等了解情况。在接待患者家属时应注意一下几点：（1）面对几位家属，可以按照不同的关系分别接待。如先接待配偶，再接到父母

7、和子女。然后再接待其他知情人。如果先接待知情人，应先向法定监护人说明理由，征得同意。（2）当家属因看法和立场不同而发生争执时，医师应保持中立。（3）与知情人交谈时只谈和病情有关的内容，不可以将患者的私人情况随便播散。（4）患者儿的家长报告病史时，应注意观察家长的情绪变化，必要时请幼儿园或学校老师予以补充，但应先向法定监护人说明理由，征得同意。三、主要步骤病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和病种检查有时需交叉和反复进行，才能得到满意的结果。主要过程如下：1.病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断

8、意义的材料。2.分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，