病史采集和病例书写.ppt

《病史采集和病例书写.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、病史采集、病例书写讲评病史采集问候：无声的（非语言性的）问候：语言性的询问就诊原因问明患者的全部意向问清病史辅助病人讲述核对伙伴关系录像观摩结合案例，请分别列出对问病史有帮助的及有碍的行为。为什么要采集病史？目的一：了解病情：医生通过他们的专业知识，引导病史采集的过程，从中筛选信息，建立假设，作出诊断。目的二：了解患者通过进入患者的世界了解患者对疾病的反应来看病的期望进入患者世界的钥匙医学专业知识医患交流技巧影响医患交流的障碍患者的障碍患者隐瞒病情是因为害怕:医生的地位，尤其在与医生不熟的时候（否认）疾病别人的评价医生的障碍医生的医学思维结构:关注疾病医生的时间限制研究发现：在美国，

2、初次问诊的时间——最合适在15分钟左右；在英国，是7.5分钟研究发现，如果病人对医生超过两次不信任，就不会再去看这位医生了。还没等我回过神，冷不丁的大夫问了一嗓：“哪儿不舒服？” 我回答：“肚子，胃，其实是这样……”还没等我说明情况，已经被她打断，大夫又问：到底是哪儿！摘自《刘旋博客》我深呼吸了一口，正要说明情况，大夫不耐烦的又打断我。她看着电脑里的画面，右手握着鼠标，说：“说清楚，是痛还是怎么？”那当下，我突然不知道该怎么去形容我的感受。我本来是胃痛，可一瞬间又有些难受。那种难受来自心，不来自其他。确实很不喜欢这样的场景,因为生病所以没力，又因为生病才渴望温情。可是几句话就已经断

3、送了渴求。忍着自己的难过，想说点自己的情况，这酷女大夫终于结束了电脑操作，扭头看着我问：“以前得过什么病？”这……我得的大小病多着啦，您问哪个？还是说我该怎么回答，茫然。这时妈妈终于可以找到说话的机会，对大夫说：“她一直就有肠胃炎的毛病。”大夫“嗯”了一声，挥笔写了六个字在我病历上“习惯性肠胃炎”。折腾了一个小时，抱着两盒药怅然若失的离开了医院。回家的路上，我一直再想，究竟我空落的心情是由于医生对病人的态度如此冰冷，还是病人对医生的渴求太多奢望？当然，所有事情都不能以点概全，善良和蔼温情十足的好医生一定很多。只是试想，假以时日，所有的病人都不会再碰上任何一个冰冷的大夫，医院的温度是不

4、是会变得不一样？聽聽对于患者:1、会让患者觉得一种自由，然后就会向你表露心怀。2、他会有一种安全感。3、当你让说话者感到你很清楚他观点时，他会有一种价值感，觉得你很在意他，他会有一种和你心连心的感觉。聽对于医生:1、建立良好的医患关系。2、能够从整体上全面地对病人进行了解。3、能够帮助获得对于疾病的诊断信息以及病人对于疾病的心理感受方面的信息，从而有助于为病人提供有效的治疗。：当医生愿意聆听病人的述说时，病人也会相应的愿意倾听医生的说话。记住：聆听的五个层次设身处地的聆听专注的听选择的听虚应的听听而不闻案例医生：你好，最近感觉好些了吗?病人：不怎样，一种不太能说清楚的感觉，就有点难受

5、。医生：有点难受，你觉得哪个部位比较不舒服？病人：我觉得可能是我的胃部问题，似乎有些痛…….医生:你是不是担心你的胃炎又复发了,我们一会儿可以对你的胃部做个仔细的检查。病人：这确实是我担心的地方，我确实希望你能给我的胃部好好检查一下。早期1-2.问候1.非语言性的Toneofvoice语调Eyecontact眼神交流Handshake握手限制、阻碍医患沟通的非言语信号1）在与病人沟通过程中不愿意注视病人2）时不时接听手机或不停地看手表3）皱眉头4）……早期1-2.问候2.语言性的使用问候语使用正式的称呼早期3.问明患者就诊原因进行一般询问不要打断患者记住——就诊原因可能是非医学的早期

6、4.问明患者的全部意向？“Isthereanythingelse?还有吗？”Savesthedoctortime!节省医生的时间！中期5.问清病史开放性询问“请说得详细些”，“然后呢？”先开放，然后再缩小范围“讲讲你的胸痛”“从什么时候开始痛？”“疼痛有多剧烈？”中期6.澄清患者主述“你的意思是…”“头晕目眩，你是指……”中期7.辅助患者讲述以表情或声音做出反应鼓励对方继续发表意见连接词：专注的聆听是的…对……是这样….唔…中期8.核对概括性的陈述以确认理解无误请告诉我，对于你所说的，我的理解是否正确无误……”晚期9.伙伴关系谈话用“我们”以加强关系向体格检查过渡“接下来我们要作体格

7、检查，之后我们可以坐下来讨论导致你的症状的可能原因。”她做得好吗？案例：MYoung—咳嗽对医生的提示：（由学员扮演）场景——医生的办公室。MYoung是一个33岁的患者，你从来没有见到这个患有咳嗽的患者。开始接诊：您好，我是….医生，您哪里不舒服？案例2：MYoung—咳嗽对患者的提示：（由学员扮演）患者情况：你是一个33岁的职员，在一个服装厂工作。这是你第一次来这里看病。你一直在咳嗽，而且有些担心。现病史：2个星期前，你开始咳嗽，而且伴有发烧、流鼻涕、