第一站 病史采集与病例书写

《第一站 病史采集与病例书写》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、例：病例摘要：患者　女　４２岁　　　　　主诉：牙龈刷牙时出血５－６年．　　　　　现病史：５－６年来刷牙牙龈时常出血，咬牙出血，自觉牙体有肿胀，无牙齿松动及住咀嚼无力史．　　　　　全身情况：良好，否认血液病等全身性疾病．　　　　　检查：牙石（＋）－－－（＋＋）中等量菌斑堆积，全口牙龈中度充血水肿．探诊出血明显，前牙牙周袋探诊袋深４－５厘米，以合面为主，附着丧失２－４毫米．牙齿无松动，咬合关系未见异常．　　　　　Ｘ线：全口牙槽骨普遍水平吸收，吸收程度少于跟长１／３，牙槽骨嵴顶区密度降低且白线消失．　病例分析：１诊断：成人牙周炎　　　　　　　　依据：

2、发病年龄　　　　　　　　　　　全口牙普遍牙龈炎症，并有牙周袋及附着丧失　　　　　　　　　　　　牙槽骨普遍水平吸收　　　　　　　　　　　疾病进度缓慢　　　　　　　２鉴别：边缘性龈炎　　　　　　　　要点：假性牙周炎　　　　　　　　　　　无附着丧失　　　　　　　　　　　无牙槽骨吸收及牙齿松动　　　　　　　３治疗设计：口腔卫生宣教　　　　　　　　　　　全口牙洁治　　　　　　　　　　　全口牙刮治　　　　　　　　　　　定期复查维护治疗　中龋主诉：左上后牙牙洞2月现病史：两个月前发现左上后牙牙洞，遇酸甜食不适，否认自发痛。既往史无特殊检查：⊥6合面中龋洞，叩

3、痛（—）、探痛（—）、松（—）、冷测同对照牙。诊断：⊥6中龋治疗计划：⊥6充填。处理：①OHI②已向患者交待病情、治疗计划、费用、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并同意治疗。③⊥6牙体预备，去净腐达牙本质浅层，全酸蚀（/或NT/或SE-Bond/或自酸蚀等）+瑞士（Coltene树脂/或后牙树脂等）充填，调合、抛光。深龋主诉：右下后牙遇冷不适1周。现病史：1周前右下后牙出现遇冷敏感，呈一过性，否认自发痛、剧烈痛。既往史无特殊检查：46°窝沟深龋洞，探腐质多，质软，敏感，叩痛（-），不松，牙龈无异常，冷侧同对照牙。诊断：46°深龋治疗设计：①4

4、6°充填处置：①OHI②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书③46牙体预备，去腐净达牙本质深层，近髓处DYCAL盖髓，光固化玻璃离子垫底，全酸蚀（/或NT/或SE-Bond/或自酸蚀等）+瑞士（Coltene树脂/或后牙树脂等）充填，调合、磨光。慢性牙髓炎主诉：左上后牙疼痛2周，加重2天2周前左上后牙出现冷热刺激痛，近2天疼痛加重呈阵发性自发痛，夜间痛明显。既往史无特殊或既往高血压、冠心病病史5年。检查：⊥6°深龋洞，探敏感，腐质多，叩痛（+）、松（—）、牙龈未见明显异常，冷测敏感。X线示：⊥6°深龋洞

5、，近髓。诊断：⊥6慢性牙髓炎急性发作治疗计划：⊥6RCT+冠修复处理：①OHI②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书③⊥62％利多卡因局麻下去腐未净露髓，出血，暗红，置慢性失活剂，封氧化锌。不适随诊，约日复诊。治疗设计(1)24RCT(2)24桩冠修复处置①OHI②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书③24RCT（格式详见后面附录）。转修复约日治疗急性合创伤性根尖周炎主诉：右下前牙咬合痛1周，现病史：1周前右下后牙出现咬合痛，碰触激发剧烈疼痛，无自发疼冷热疼病史

6、。既往史：无特殊检查：42牙冠完整，叩痛（+++），II松动，PD5mm前伸合干扰，温度测与对照牙相似或电活力测２７，Ｘ线片示牙槽骨水平吸收到根尖１／３，根尖周未见明显病变。41牙冠完整，叩痛（++），I松动PD5mm前伸合干扰，温度测与对照牙相似或电活力测２５，Ｘ线片示牙槽骨水平吸收到根尖１／２，根尖周未见明显病变。口腔卫生差,牙石+++诊断/初诊印象4２、4１急性合创伤性根尖周炎设计：１〉4２、4１调合　　　２〉建议牙周系统治疗处置：①OHI②已向患者交待病情、治疗计划、费用、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并同意治疗③4２、4１调合，门

7、诊随诊复诊（3周后）患者自述无疼痛。检查：41I度松动，叩疼（—），牙龈未见明显异常。42叩疼（—），牙不松，牙龈未见明显异常口腔卫生状况可牙外伤主诉：上前牙外伤1天现病史：1天前，患者上前牙磕伤，当时牙齿折断、少量出血，冷热刺激痛，不敢咬合，遂来诊。既往史：无特殊检查：11切端１／３缺失，髓腔暴露，探敏，出血，叩（+++），松动（—），牙龈未见明显异常。X线示：11牙根未见明显异常。诊断：11外伤冠折治疗计划：11ＲＣＴ+核冠处置：①OHI②已向患者交待病情、治疗计划、费用、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书③１１　2％利多卡

8、因局麻下ＲＣＴ（格式详见后面附录）试治疗牙（以牙中牙为例）主诉要求治疗右上前牙。现病史数年前右上前牙颊侧牙龈曾出现过“肿包”，“流血流脓”，一个月后自