问诊与病史采集课件

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1、问诊、病史采集诊断学问诊（inguiry）一、定义：向患者及相关人员获取病史资料。病史采集（Historytaking）目的：了解疾病发生、发展、诊疗经过，既往健康、曾患病，为各项检查提供信息。二、问诊重要性1、诊断疾病的第1步（无名氏昏迷无陪人病人就诊难度）2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹症、宫外孕月经史）3、“五指”理论：美国学者Harey提出诊断疾病5过程二、问诊重要性拇指代表：问诊食指代表：体查中指代表：就诊疾病密切的辅助检查无名指代表：排除就诊疾病的辅助检查小指代表：常规实验检查一般项目主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经史家族史三、问诊的内容及方法：三、问诊的内

2、容及方法：1、一般项目：姓名民族电话年龄职业工作单位性别入院日期职业婚否病史叙述者记录日期籍贯住址可靠程度三、问诊的内容及方法：提醒：（1）婚否：根据不同年龄采用不同问法青年人----结婚没有？中年人----什么时候结婚的？（2）职业：应问具体职业，排除职业病2、主诉（Chiefcomplaint）：最主要痛苦、最明显症状，本次就诊主要原因、持续时间（1）出现到就诊时间最明显的体征：心脏杂音，高血压（2）最主要的症状：气促、咳嗽浮肿三、问诊的内容及方法：注意：（1）1-2句话扼要概括：活动后气促X年，加剧X月（2）病人叙说医师归纳（复杂的病史）（3）时间应与现病史一致三

3、、问诊的内容及方法：3、现病史：病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展、演变和诊治经过。三、问诊的内容及方法：现病史：起病情况与患病时间、主要症状特点、病因与诱因、病情发展与演变、伴随症状、诊治经过、一般情况三、问诊的内容及方法：（1）起病情况：急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔缓起：肺结核，肾炎，肿瘤起病时间：急症、危症，精确到分、小时慢性病以年月，越具体越好三、问诊的内容及方法：（2）病因与诱因：①发病的明显原因：外伤，中毒，感染②诱因：气候，环境，情绪③根据不同疾病判断：上感——肺炎属病因；大量饮酒、刺激食物——胃出血穿孔三、问诊的内容及方法：（

4、3）主要症状的特点：①主要症状出现的部位：心前区痛——心绞痛右上腹痛——肝脏疾患②性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛（心、肾结石）③持续时间：心绞痛（阵发）；持续（肝炎，脓肿）三、问诊的内容及方法：（3）主要症状的特点：④有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。三、问诊的内容及方法：（4）病情发展与演变：①主要症状的变化：减轻或加重心前区疼痛，频率增加，时间延长下肢浮肿全身浮肿，腹水②是否有新症状的出现：慢性咳嗽、气促胸痛：气促浮肿少尿无尿：

5、肾衰三、问诊的内容及方法：（5）伴随症状：主要症状以外症状的①用以鉴别诊断：腰痛伴尿频、尿急----尿路感染伴腹部放射痛，恶心、呕吐----尿路结石三、问诊的内容及方法：②判断有无并发症：慢性上腹痛+黑便：溃疡出血发热、咳嗽+胸痛：肺炎累及胸膜三、问诊的内容及方法：（6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治①做何检查，结果如何。②用何药物，剂量，疗程，效果。③仅供参考，不可照搬原诊断。三、问诊的内容及方法：（7）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况①估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置。②辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。三、问诊的内容及方法：4、既往

6、史：平素健康状况：良好传染病史预防接种史过敏史无有外伤史手术史三、问诊的内容及方法：注意：①过去患的疾病与本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎②过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压③询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。三、问诊的内容及方法：5、系统回顾（Systemsreview）：①包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。②重新搜集可能遗漏的资料。③现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。④以往出现的症状，记述时间、经过。三、问诊的内容及方法：6、个人史（Personalhistory）出生地，职业，冶游史，

7、吸烟约年，平均支/日，戒烟年，嗜酒约年，平均ml/日，等。冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情，FOU治疗无效，尿感，尖锐湿疣。三、问诊的内容及方法：7、婚姻史：结婚年龄，配偶健康状况8、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠次，顺产，胎，流产，胎，早产，胎，死产，胎，难产及病情。三、问诊的内容及方法：记录格式：初潮年龄行经期（天）月经周（天）末次