病历与问诊测试

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1、第一站辨证论治病例摘要：钟某，男性。56岁，已婚，工人，2007年11月7日初诊。患者2天前因受凉出现发热，头痛，鼻塞，流涕。未诊治。今日见恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸重，鼻塞声重。吐痰稀薄色白，就诊。查体：T：36.4℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg。精神可，咽部充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。舌苔薄白而润，脉浮紧。胸片：心肺未见异常。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.鉴别诊断请与过敏性鼻炎相鉴别。考试时间：60分钟参

2、考答案一般资料：钟某，男。56岁，已婚，工人，2007年11月7日初诊。主诉：发热头痛2天。现病史：患者于2天前因天气变化受凉后引发发热、鼻塞、流涕、未诊治。今日见恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸重，鼻塞声重。吐痰稀薄色白，就诊。现症见：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸重，鼻塞声重。吐痰稀薄色白，饮食及二便正常。既往史：既往体健，无其他病史及传染病史。过敏史：无药物过敏史。其他情况：无特殊记载。体格检查：T：36.4℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：130／80mmHg。一般情况：神清语利

3、，精神可，形体适中，体态如常。舌苔薄白而润，脉浮紧。皮肤黏膜：未见异常头颈胸腹：头颈未见异常，咽部充血，扁桃体不大，心率70次/分，其他未见异常。脊柱四肢：未见异常生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：胸部x线片示：心肺未见异常。西医诊断依据：(1)有天气变化受凉的诱因。(2)临床症状：发热恶寒，无汗，头痛，肢节酸重，鼻塞声重，吐痰稀薄色白等。(3)体征：咽部充血，双扁桃体不大，双肺呼吸音清晰，未闻干湿性啰音。(4)实验室检查：胸部x线片示：心肺未见异常。西医鉴别诊断：过敏性鼻炎喷嚏频作，鼻涕多，

4、呈清水样，鼻腔水肿、苍白，发作多与外界刺激有关，有的伴有其他过敏性疾病。中医辨病辨证依据：根据患者恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸重，鼻塞声重，吐痰稀薄色白等，中医诊断为感冒。患者症见恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸重，鼻塞声重，吐痰稀薄色白，舌苔薄白而润，脉浮紧等，辨为风寒表证。病因病机分析：因风寒袭表，腠理闭塞，卫阳被郁，故恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸重，鼻塞声重，吐痰稀薄色白，舌苔薄白而润，脉浮紧等。诊断：中医诊断：感冒风寒表证西医诊断：急性上呼吸道感染治法：辛温解表方药：麻黄汤加减麻

5、黄6g桂枝6g荆芥10g防风10g杏仁9g桔梗10g甘草6g服法：水煎服，每日一剂，每次150ml，每日2次，早晚服。调护：(1)饮食宜清淡。(2)避风寒、防外感。西医治疗原则：(1)一般治疗：休息、多饮水，保持室内空气流通。(2)对症治疗：可用复方阿斯匹林0.5g每日三次。(3)抗菌药物治疗：合并细菌感染常选青霉素、第一代头孢菌素或大环内酯类。(4)抗病毒药物治疗：可选利巴韦林或病毒灵等。第三站临床答辩患者，男，54岁，发作性胸部刺痛、伴气短半月。要求：请围绕以上主诉，口述该患者现病史及相关病史应询

6、问的内容。参考答案(一)了解现病史1．根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化、诊治经过以及相关的鉴别诊断.(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；(2)了解心胸刺痛、胸闷气短等主要症状的发生、发展、程度及演变情况；(3)是否有痛有定处，甚至胸痛彻背、或痛引肩背，反复发作，日久不愈等伴随症状；(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。2．诊疗经过(1)是否到医院诊治?是否做过心电图、24小时动态心电图、心脏超声等检查?(2)用过何种药物治疗?如何用法?效果如何?(二)相关病史1．与该病史相关的病

7、史：喘证、水肿、咳嗽；2．既往类似病史、家族史、药物食物及其它物质过敏史。问诊技巧和顺序要适当。