《问诊及病历书写》PPT课件

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1、问诊与病历书写问诊问诊的重要性问诊的内容问诊的方法与技巧问诊(inquiry):是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料,经过综合分析而作出临床判断的一种诊断方法。问诊的重要性◆问诊是病史采集的主要手段。◆临床医生必须掌握问诊的基本技能，通过完整而准确的采集病史有助于疾病的正确诊断和处理。（一）问诊是了解病情的主要方法1.问诊可了解疾病的全过程◆了解疾病的发生、发展，诊治经过，既往健康状况和疾病史，对诊断具有极其重要意义。◆也为进一步检查提供线索，例如:患者以咳嗽、咯血为主要症状时，若同时伴有午后低热、盗汗等病史，则提示可能为肺结核。

2、进行详细的肺部体格检查和X射线检查，一般即可明确诊断。问诊的重要性2.问诊是一个很重要的诊断步骤◆忽视问诊，可导致漏诊或误诊,会使病史采集不全，病情了解不够详细确切，势必造成临床工作中的漏诊或误诊。◆对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入、细致的问诊就显得更为重要。◆医学生必须认真学习问诊方法，切实熟练掌握问诊技巧。（二）问诊是获得诊断依据的重要手段1.有利于疾病的早期诊断◆疾病的早期，还没有器质性或组织、器官形态学方面的改变,通过问诊了解某些特殊的感受，有助早期诊断;◆体格检查、实验室检查常无阳性发现，问诊却能更早地作为诊断的依据。2

3、.问诊可协助疾病的初步诊断◆在临床上有些疾病的诊断仅通过问诊即可初步确定，例如:感冒、支气管炎、心绞痛、癫痫、疟疾等。◆对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入、细致的问诊更能获得重要资料，是寻找诊断依据的重要手段。（三）问诊有利于医患沟通1.医患沟通从问诊开始◆医师在医患之间的语言沟通中发挥的主导作用，首先表现在接诊时的问诊过程中。◆问诊是医师了解患者有关疾病基本信息的重要手段，也是医师正确施治的前提。◆良好而有效的医患沟通要从问诊开始，问诊是医患沟通的重要环节。2.问诊是医学谈话◆问诊是一种医学谈话。◆由于医患关系的特点、医患双方的地

4、位和心态方面存在差异，因而问诊这种医学谈话也有其特点和要求。◆医师必须掌握和熟练运用问诊这一语言艺术。3.现代医学模式是生物一心理一社会模式◆要求医生:医学的自然科学方面的知识，较高的人文科学修养、社会科学方面的修养，从生物、心理和社会等多种角度去了解患者。◆要求医生必须具有良好的交流与沟通技能，以及教育患者的技能。4.问诊艺术◆首要条件和要求就是:使病人能敞开心扉倾诉◆部分病人有一种不愿多说、保留的矛盾心态。◆这是因为:病人从健康人患者:有一种丧失健康的失落很在乎别人对自己的看法和态度病情、病因、隐私、心理感受保留和隐瞒◆让病人打消顾忌、畅

5、所欲言、充分倾诉便成为接诊医师首要的问诊艺术。例如:◇斗殴引发的外伤◇酗酒招致的疾病◇不良生活习惯所致疾病,病人都会有愧疚之情，因而有意回避和隐瞒病情。◇需要医师用真情关注病人，以自己的言行来进行沟通。（四）问诊有利于进行健康教育和健康促进◆全科医生要进行六位一体的工作:治疗、预防、康复、保健、健康教育、计划生育工作的指导。◆常常要深入基层开展工作，在进行问诊的同时对患者进行健康教育，以达到健康促进的目的，可加强医患沟通、融洽医患关系。二、问诊分类（一）全面系统的问诊全面系统问诊包括患者一般资料、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史

6、、月经史、家族史。（二）重点问诊主要用于急诊病人、危重病人、门诊病人，简单采集重要相关病史，然后进行处理。对于医学生必须学会从全面系统的问诊开始。第二章问诊的内容一、问诊一般项目:10项姓名出生地性别职业年龄入院时间民族记录时间婚姻状况病史陈述者书写住院病历(完整病历)和入院记录时必须问诊:10项卫生部要求2010年3月1日执行◆若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。◆记录年龄应填写具体年龄，年龄本身对疾病的诊断有参考意义。◆必要时留下通信地址、电话号码。二、主诉（一）主诉定义:是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。（二）写主

7、诉的基本要求1.围绕主要疾病描述,具有高度概括性◆一般不超过20个字。◆主诉确切可以反映疾病的本质◆例如:多饮、多食、消瘦4个月，提示糖尿病。2.主诉的描述要准确，◆不能含糊其辞，所列症状只要写出最主要的特点，◆至于可能的诱因、演变、已采用过的治疗措施等应放在现病史中描述。3.主诉一般用症状学名称，不能用诊断、检查、检验结果代替症状。◆特殊情况下，患者确实无临床症状时，也可将异常检查结果作为主诉。◆例如“体检发现血压升高一个月”，“肺癌术后一个月，为行第三次化疗入院”等。4.主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过3个。例如

8、:发热4天，皮疹1天5.主诉的时间描述应明确，◆避免“数天”；◆对于急性起病、短时间内入院时，◆主诉时限应以小时、分钟计算。判断主诉书写正误：发热3天，咳嗽1月糖尿