毕业前实训问诊及病历书写201006课件

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1、问诊及病历书写问诊(inquiry)问诊的定义医师与病人（或有关人员）交谈，进行全面系统询问而获得临床资料的一种诊断方法。又称病史采集。问诊的重要性每种疾病有各自发生发展规律很多疾病通过问诊可以初步诊断典型的疾病通过问诊可基本明确诊断一时不能明确诊断但可指出方向问诊的内容(病史八大项)一般项目主诉现病史既往史个人史婚姻史月经生育史家族史一般项目(generaldata)姓名性别年龄籍贯省市职业婚姻民族入院日期现在住址病史采取日期联系人姓名与病人关系病史叙述者联系人住址电话可靠程度主诉(chiefcomplaints)——主要痛苦+经过时间三要要简明扼要要按时间先后顺序写

2、病史复杂要归纳三不要不要用起病时间不要用诊断术语不要用方言土语现病史(historyofpresentillness)——从发病到就诊的全过程对主诉的进一步阐述起病情况（时间、诱因、急缓）主要痛苦特点伴随症状疾病的演变及诊疗经过病后对日常生活的影响既往史(pasthistory)既往健康状况既往所患疾病既往有无外伤史手术史过敏史预防接种史系统回顾(八大系统）个人史(personalhistory)出生地居留地(是否到过疫区及地方病区)烟、酒嗜好（时间、量）职业特点（是否和有害物质接触）生活习惯冶游史婚姻史(marritalhistory)结婚年龄爱人健康状况夫妻感情月经

3、及生育史(menstrualandchildbearinghistory)月经记录格式行经期(天)初潮年龄——————末次月经日期或绝经年龄月经周期(天)行经情况月经量及颜色,有无白带和痛经孕产情况孕次、产次、有无手术产、流产、难产及产后大出血家族史(familyhistory)直系三代的健康状况父母、兄弟姐妹、子女(几男几女)如有死亡需写明原因有无同类疾病遗传病有遗传病可能时应包括近亲（旁系）有无相似病史问诊注意事项态度要和蔼语言要通俗要巧妙引导避免暗示、套问和逼问病历书写一、病历的种类和格式二、住院病历内容三、病历书写注意事项一、病历的种类和格式病历的种类门诊病历初

4、诊病历复诊病历住院病历首次住院病历再次住院病历病历的格式传统病历目前临床上常用的病历表格病历单一病种或特殊科室二、住院病历内容住院病历病程记录首次病程记录日常病程记录特殊记录医嘱单体温单化验检查报告单住院病历病史一般项目主诉现病史既往史个人史婚姻史月经生育史家族史体格检查生命体征一般情况头颈部胸腹部脊柱四肢神经系统实验室及器械检查仅写检查结果初步诊断医师签名首次病程记录病历摘要主诉及最主要的症状、体征和实验室检查结果诊断依据及初步诊断对资料进行初步分析写出可能的诊断及诊断依据包括支持点和不支持点诊疗计划和治疗措施日常病程记录病人病情的变化(包括症状﹑体征及检查结果)上级

5、医师查房意见会诊的意见各种诊疗操作记录(有些操作前还需家属及病人签字)重点记录诊断、治疗的变更情况及其理由特殊记录(1)交班或接班记录转科（转入或转出）记录出院或死亡记录入院时情况及诊断住院诊疗经过目前情况及诊断下一步诊疗措施(或抢救经过和死亡诊断)特殊记录(2)疑难病例讨论记录内容包括:时间﹑地点﹑参加者及其职称﹑主持人﹑发言者及具体内容﹑记录者。死亡病例讨论记录内容包括:时间﹑地点﹑参加者及其职称﹑主持人﹑发言者及具体内容﹑记录者。特殊记录(3)术前讨论记录内容包括:时间﹑地点﹑参加者及其职称﹑主持人﹑术前准备情况﹑手术指征﹑手术方式﹑手术步骤﹑术中注意事项﹑预后估

6、计﹑记录者。手术记录内容包括:时间﹑术前诊断﹑术中诊断﹑手术名称﹑参加手术的所有医师及分工﹑麻醉方法﹑麻醉医师﹑手术中各步骤的具体情况﹑手术医师签名。体温单医嘱单化验报告单体温单医嘱单化验检查报告单体温单体温脉搏呼吸血压大小便出入水量医嘱单长期医嘱临时医嘱检查报告单小的检查报告单（血、尿、粪和体液化验等）大的检查报告单（病理及器械检查报告和会诊单等）病历书写的重要性和注意事项病历的重要性病历是医疗文件法律文件科学资料病历书写的注意事项要按规定内容和格式书写(内科教材)要字迹规整,不得随意涂改要用医学术语,不用方言土语要重点突出、条理清楚、语句通顺、内容完整严禁主观臆断结

7、束