问诊、病例书写教案

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1、河南大学教案2013～2014学年第2学期课程名称问诊与病例书写院（部）教研室(实验室)内科教研室授课班级2011级七年制班主讲教师职称主任医师使用教材《临床诊断学》第2版河南大学教务处制二○一四年二月教案（首页）课程名称问诊与病例书写总计：1学时课程类别专业必修课学分讲课：1学时实验：0学时上机：0学时任课教师职称主任医师授课对象专业班级：2011级七年制班共1个班基本教材和主要参考资料《临床诊断学》第2版人民卫生出版社欧阳钦编《内科学》第2版人民卫生出版社王吉耀编教学目的和要求1.了解问诊的概念。2.掌握问诊的

2、方法和问诊的内容。3.掌握病例书写方法。教学难点及重点问诊的方法和问诊的内容注：课程类别：公共基础课、专业基础课、专业必修课、专业选修课、集中实践环节、实验课、公共选修课问诊与病例书写课程教案课次1授课方式（请打√）理论课□讨论课□实验课□习题课□其他□课时安排2授课题目（教学章、节或主题）：问诊、病例书写教学目的、要求（分掌握、熟悉、了解三个层次）：1.了解问诊的概念。2.掌握问诊的方法和问诊的内容。3.掌握病例书写方法。教学重点及难点：问诊的方法和问诊的内容。教学基本内容方法及手段一、问诊的定义医师通过对患者或

3、相关人员的系统询问获取病史资料，经过分析综合而做出临床判断的一种诊断方法。是每个临床医生必须掌握的基本功。二、问诊的医德要求严肃认真，一丝不苟。尊重隐私、保守秘密。对任何患者应一视同仁。对同道不任意评价，不在患者面前诋毁别的医生。利用与患者交流的机对患者及其家属进行有关疾病的教育多媒体讲解多媒体讲解举例讲解和健康指导。三、问诊内容1、一般项目（generaldata）姓名职业年龄婚姻性别入院日期民族采史日期籍贯供史者住址2、主诉（chiefcomplaints）患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是

4、本次就诊最主要的原因及其持续时间。要求：可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。如“咽痛、发热2天”。尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语。对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断数语。如“2周前超声检查发现胆囊结石”。3、现病史（historyofpresentillness）记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。可按以下内容和程序询问：（1）起病情况与患病的时间（2）主要症状的特点：部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。（3）病因与诱因。（4）病情的

5、发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。（5）伴随病状：多媒体讲解举例讲解主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状。阴性症状——按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没出现。（6）诊治经过。（7）病程中的一般情况：如病后的精神、体力状态，食欲、睡眠、大小便。4、既往史（pasthistory）患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病外伤、外科手术史预防注射史过敏史系统回顾5、个人史（personalhistory）社会经历：出生地、居住地、受教育程度等职业及工作条件：工种、劳动环境、对工业毒物

6、的接触情况等。习惯与嗜好：吸烟、吸毒、饮酒等。冶游史：不洁性交。6、婚姻史（marritalhistory）未婚或已婚，配偶健康状况等。7、月经史（menstrualhistory）和生育史（childbearinghistory）8、家族史（familyhistory）血友病——性染色体隐性遗传性疾病乙型肝炎——家庭集聚现象（传染）高血压——遗传有关四、问诊技巧：怎样问？1、根据具体情况采用不同类型的提问。可从一般性提问开始，如“你今天来，有哪里不舒服？”。获得一些信息后，再着重追多媒体讲解举例讲解问一些重要问题

7、。诱导性提问或暗示性提问可能得到错误的信息或遗漏有关资料。如“你的胸痛放射至左手，对吗？”2、患病的时间：追朔首发症状开始的确切时间，可以顺着问，也可逆着帮助回忆。如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。3、尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，只有在患者的陈述离病情太远时，才需要根据陈述的主要线索古灵活地把话题转回，切不可生硬地打断患者的叙述，甚至用医生自己主观的推测去取代患者的亲身感受。4、提问时要注意系统性和目的性，杂乱无章的重复提问会降低患者对医生的信心和期望。5、避免医学术语。6、医师要引

8、证核实病人提供的信息。如病人用了诊断术语，医生应通过询问当时的症状和检查等以核实资料是否可靠。如“我5年前患了肺结核”。五、病例书写1、住院病例书写规范：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。病历书写应当使用中文或医学术语。部分情况可以使用外文。病历书写应当文字