_________SP问诊训练病例________

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1、....问诊病例1（内容：满分40，及格；方法：满分90，及格72）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人姓名4.问清年龄（47岁）、住址主诉5．发冷、发热，右侧胸痛、咳嗽5天现病史6.发病时间：5天前7．病情进展：初感发冷，不久寒战、发热（39度），并觉右胸痛，咳嗽8．伴随症状：咳出血丝痰及铁锈色痰，痰量不多9．伴随症状：出汗多，不思食欲，软弱无力10．诱因：5天前在水库工地劳动，受凉11．加重因素：咳嗽时胸痛加重12．治疗情况：发病后在当地医院按“支气管炎”给氧氟沙星0.2/次，3次/日×5天；甘草合剂10ml/次，3次/日×5天；去痛片1片/次，3次/日。13．治疗：自觉病情不

2、见好转，特来贵院求治14．病后一般情况：起病以来大便秘结，尿黄赤，量少。过去史15．一般健康情况：良好16．16岁患过疟疾，已治愈17．外伤史：无18．过敏史：无19．预防接种史：近来未接种过预防疫苗系统回顾20．无慢性咳嗽、咯血史21．无长期发热和黄疸22．牙痛，尤其喝冷水时明显23．近年来偶有食欲不节致腹泻，为黄稀便，未治个人史24．出生于本市郊25．与妻子、儿子、母亲一起居住26．青年时参军4年，曾短期到过湖北、河南27．文化程度：初中28．职业：务农29．不嗜烟酒30．结婚20年，夫妻和睦31．居住条件：尚好家族史32．父亲：前年因患食管癌病逝33．母亲：67岁，健在34．妻子：42

3、岁，时有感冒，余正常学习参考....35．子女：两个儿子，分别为18、15岁，均体健36．家中：无肺结核病史37．家中：无高血压病史38．家中：无遗传性疾病病史其他关心的问题：39．我是否患了肺结核40．我有必要与家人隔离吗？问诊病例2（内容：满分40，及格；方法：满分90，及格72）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人姓名4.问清年龄（27岁）、住址主诉5.心悸、气短半年，一周来下肢水肿加重，反复咯血一天现病史6.本次发病：一周前及今天7.最早发病时间：半年前开始8.诱因：每于上班工作劳累后9.伴随症状：时有下肢浮肿、咳嗽、咯白痰10.病情进展：近一周来下肢浮肿加重，今天咳嗽较多

4、，出现咯血数次，咯血量共约200ml11.主要阴性症状：无胸痛12.主要阴性症状：不发热13.治疗经过：每次发作均在工厂卫生室按“心脏病”进行治疗，本次发病后，仍在卫生室诊治，服用地高辛0.25mg/次，1次/日×3天；咳必清25mg/次，3次/日×3天。14.治疗效果：病情经治疗后未见好转，特来厂医转来贵院15.病后一般情况：食欲不佳16.病后一般情况：尿少、腹胀17.病后一般情况：夜间不能平卧过去史18.自幼健康19.8年前曾患过扁桃体炎，咽部疼痛，以后反复发作20.4年前患过关节痛，此后每逢刮风下雨就发作两膝关节痛，服用布洛芬后好转，近2年来未见发作21.手术史：无22.外伤史：无23

5、.过敏史：无24.预防接种史：记不清系统回顾25.眼：佩戴近视眼镜2年26.牙：有龋齿2个个人史学习参考....27.出生于本市，未远离外出28.与父母、弟弟一起生活，居住条件差29.经济情况差30.文化程度：高中31.职业：工人32.无烟酒嗜好33.未婚34.月经史14岁每次26~30天量中等，无痛经家族史35.父母亲体健36.弟弟：有癫痫病史37.家中：无肺结核病史38.家中：无高血压病史其他关心的问题39.咯血的原因40.如果我患了风湿性心脏并能否结婚生育问诊病例3（内容：满分55，及格；方法：满分90，及格72）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人姓名4.问清年龄（25岁）

6、、住址主诉5.气促、心悸6小时现病史6.起始：6个月前开始感气促，今晨突然复发加重，伴心悸7.病情进展情况：开始走3000米登7-8楼气促，持续10-15分钟，现在只要走1500米或登5-6楼就有气促，持续时间长，30分-1小时。8.程度：中-重9.促发原因：今晨活动引起10.伴随症状：今晨有咳嗽、粘液痰、少量血痰、心悸11.加重因素：做重活、走长路、爬山、登高楼（7-8层）或平卧12.缓解因素：高枕卧位，需2-3个枕头，或取平卧13.以往气促时常伴咳嗽、咯痰、无血痰14.咽喉不适4天，但不痛15.治疗：经过自服螺旋酶素0.2/次，4次/日×3天，甘草合剂10ml/次，3次/日×3天16.主

7、要阴性症状：无关节痛17.主要阴性症状：无胸痛18.主要阴性症状：无发热19.病后一般情况：食欲尚好20.精神：状态欠佳21.体重：无改变学习参考....22.小便如常23.大便如常24.除咳嗽气促时外，睡眠尚可过去史25.一般健康情况：尚可26.传染病史：无肝炎、结核病史27.过去疾病：15岁时患风湿热，住院15天，口服阿司匹林，肌注青霉素28.手术史：无29.外伤史：无30.过敏史：无31.预防接种史：记