临床问诊-病例书写.doc

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1、病例书写资料：1、就诊日期：2006年12月30日早上10点患者王某，女，47岁，会计，汉族，已婚（冬至）2、患者步履迟缓地走进诊室，医生望其见面色白光白，唇色浅淡表情淡漠，面部浮肿。3、医生等患者就坐后开始对其进行有目的地询问：医生：你有哪里不舒服吗？患者：医生您看，我全身都肿了。（顺势撩起裤脚给医生看）医生：（低下身按了一下患者的双脚，发现按之凹陷，许久不弹起）肿了多久了？患者：应该有两个星期了吧。医生：刚开始就这么肿么？患者：其实刚开始我也没注意的，好像是脚踝处有些浮肿，但不是很明显，然后接着就一路肿上来，现在是全身都肿了，你

2、看我的脸嘛。医生：以前肿过么？患者：想想以前应该也是肿过，但是只是双脚肿一些。医生：大概什么时候发现有这种现象的？患者：应该是这半年吧，不过断断续续的啦。医生：那有去做过检查或者治疗么？患者：大约两个月前，曾经肿过一次比较厉害，去检查过，医生说是慢性肾炎，住院治疗了一周。医生：那是要一直吃药咯？患者：是的，定期去门诊复查。医生：那后来有没有再发过？患者：偶尔也发，都不是很严重那种，只是双脚肿而已。医生：每次发作有规律么？比如说跟你饮食或者保暖方面不注意是否有关？患者：太对了，就是保暖不注意受凉后出现浮肿。医生：哦，那你一直以来的身体

3、状况怎样？患者：不太好，经常上医院的啦，大病没有，小病不断（苦笑一下）。医生：有没有高血压，糖尿病什么的啊？患者：三年前查出糖尿病，血糖一直比较高。医生：那这次发病感觉有什么原因么？跟以前发作原因一样吗？患者：由于身体不太好嘛，所以一直挺注意这个的，不过这次真的是因为跟老朋友聚会，吃了些鱼生，我已经很久没吃鱼生了，哪知道第二天就开始拉肚子，然后接着就发现双脚踝肿起来了。医生：拉得厉害么？患者：嗯，刚开始比较厉害，自己吃了点药好多了。医生：那现在还拉么？患者：不拉了，就是肚子有点疼，不过我的大便情况一直不好，比较烂一点,饮食稍微不注意

4、就容易腹泻。医生：那平时不泻时大便次数正常么？患者：还好，基本每天一次，就是有点烂。医生：（顺势按一下患者的腹部以明确疼痛是上腹部）怎样个痛法？患者：不是很严重，隐隐作痛，冷冷的感觉。医生：还有其他的不舒服么？患者：就是全身重重的。医生：这个是自然的，肿了嘛，都是水啊。我是说还有什么其他的不舒服么，比如说怕冷吗，饮食情况怎样？患者：哦，我这人比较怕冷，生病以后更加，对了，还有感觉两个膝盖特别冷，软软的感觉。医生：有痛的感觉么？患者：嗯，天气冷的时候会感到两个膝盖有些痛。医生：那有没有头晕、恶心什么的呢？患者：这个没有，不过感到全身乏

5、力。医生：嗯，那饮食情况怎样？患者：不好！反正吃东西没什么胃口的，然后因为大便经常比较稀烂，血糖又高，所以很多东西也不吃，一直饮食都比较清淡的。医生：小便情况呢？患者：没问题啊。医生：肿这段时间也没问题么？患者：哦，好像小便很少，我才想起来。医生：睡眠情况怎样？患者：还好吧，不过好像白天也是想睡觉的，感觉懒洋洋的。医生：伸舌头看一下吧（舌淡，苔白滑；把脉：脉沉迟无力）医生：打针吃药或者是吃东西有什么过敏吗？患者：有啊，我不能吃虾和蟹的，吃了就拉肚子，很厉害的那种。医生：月经情况怎样？患者：基本正常，就是颜色稍微淡一点，不过我可能是绝

6、经了，因为都好几个月没来了，原来感觉上就有一个过渡期，不太规律了的。医生：那最后一次大约什么时候？患者：3个月前吧。医生：家里配偶小孩身体怎样？患者：他们好得很诺。医生：其他呢，父母啊，兄弟姐妹有没有水肿过？患者：奇怪哦，好像我们家人都很健康，除了我。医生：住的环境还可以吗？患者：还好。医生：好的，那你躺下我先给你检查一下。