临床各科病例书写要点

《临床各科病例书写要点》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、呼吸内科病历----------------------------------------------------------------------------　　1．现病史　　（1）起病的时间及缓急。　　（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。　　（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。　　（4）咯血：量和颜色，持续时间。　　（5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。　　（6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。　　（7）有无畏寒、发热、食欲不振和体

2、重减轻等。’　　2．过去史、个人史　　有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。　　3．体格检查　　（1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。　　（2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。　　（3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。　　（4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。　　（5）有无肝脾肿大。消化内科病历------------------------

3、--------------------------------------------------------1．现病史　　（1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。（2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。（3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。　　（4）呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状

4、，并注意便血与粪便的关系。　　（5）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。　　（6）大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。　　（7）有无发热、体重减轻等。　　2．过去史、个人史、家庭史　有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。　　3．体格检查（1）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。　　（2）有无腮腺，甲状腺

5、和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。　　（3）腹部四诊（视、触、叩、听）检查。　　（4）腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系。　　（5）肛门指检。心血管内科病历--------------------------------------------------------------------------------1．现病史（1）胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。　（2）心悸：诱因及时间。　　（

6、3）呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。　　（4）水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。　　（5）有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。　　（6）近期用药情况，特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。　　2．过去史　　有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。　　3．家族史　　有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。　　4.体格检查　　(1)体重、体位、神志状态，血压（必要时应测四肢血压），卧

7、位血压与坐位有无区别。　　（2）有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。　　（3）心、肺的四诊（视、触、叩、听）检查。　　（4）末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。　　（5）有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。　　（6）有无四肢关节红肿、强直及杵状指（趾），皮肤有无环形红斑、皮下结节等。泌尿内科病历--------------------------------------------------------------------------------　　1．现病史　　

8、（1）水肿：出现的时间、部位及发展顺序。　　（2）腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及与其他症状的关系。　　（3）血尿：同泌尿外科病历。　　（4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。　　（5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕