病例书写制度

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1、病例书写制度1•病例记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴，医师签全名。2.病例一律用中文写，无正式译名的病名及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3.住院病例书写要求：（1）新入院病员，应在24小时内完成首次病程志，48小时内完成住院志，急症病例应即刻完成，书写影详尽、整齐、准确。入院记录包括：姓名、性别、年龄、职业、机关、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、女病人月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查，小结（病情分析），初步诊断，诊疗计划等；由医师书写签字，上级医师审查，修正并签字。（2）再次入院者，应写在入

2、院志（分段摘录历次住院时间、症状、检查结果及诊疗过程，书写末次出院至本次入院间的现病史）。（3）病程纪录（病程FI志）包括：病情变化、检查所见、鉴别诊断、治疗过程和效果，上级医师对病情的分析及诊疗意见。凡实行特殊处理时要记明施行方法和吋间，疗程结束后写小结。病程纪录一般每周记录一次，重危病员和病情变化应随时记录。病程纪录由经治医师负责记载，上级医师应有计划地进行检查，提出统一或修改意见并签字。会诊及疑难病例讨论应作详细记录。（4）阶段小结，由经治医师填入病程纪录内。更换经治医师时，应写交接纪录。（5）凡决定转科或转院病员，经治医师必须书写详细的转科或转院纪录,科主任审查签字后执行。（6）齐

3、种检查回报单应按顺序整齐粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书附于病历上。（7）!11院总结和死亡纪录应在当日完成。出院总结包括：病例摘要及各项检查耍点，住院期间的病情转变及治疗过程，康复效果评定，出院吋情况,出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写，上级医师审查签字。死亡记录除病例摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡事件、死亡原因，由经治医师书写，科主任审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖纪录及病理诊断。死亡病例讨论应作详细记录。（8）出院病例丁•出院后（死广病例于死亡病例讨论后）三日内送交病案室，甲级病例存档；甲级以下兵力退冋，限三口内雄叫病案室，未完成或再不合格以不合格病例论。

4、（9）中医、中西医结合病例，应报空：屮医、屮西医结合诊断，屮医及辨证施治方案及西医诊疗计划。4.凡有药物过敏者，应在病例显著位置注明过敏药物的通用名称。5.门诊病例的书写要求：（1）要简明扼要。由接诊医师填好一般情况，主诉、现病史、有关的既往史等，各种阳性体征和必耍的银杏体征，诊断或初步诊断及治疗，医师签全名。（2）每次诊察均应填写日期，急诊病例应加填时间。（3）请求他科会诊，应将请求会诊口的基本科初步意见在病例上填写清楚。被邀请的会诊医师应填写检查所见，诊断和处理意见并签字。（4）门诊病员需住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病例上写明住院的原因和初步诊断。需转诊吋，应填写转诊病例摘

5、要。三级医师查房制度1.科主任、主任医师查房，应有护士长、经治医师和有关人员参加。科主任（或主任医师）查房每周一次，主治医师查房每周二次，经治医师对所管病员每日一次。2.对危重病员，经治医师应随时观察病情变化，及吋处理，必耍吋请上级医师、科主任临时检查病员。3.科主任（或主任医师）查房前，医护人员要做好准备工作，如：病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要口上而下逐级严格要求，经治医师要保健药病丿力、当前病情并提出需要解决的问题：主任、主治医师可根据情况作必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。4.护士长组织护理人员每周进行一次查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，

6、结合实际教学。5.查房内容：（1）科主任、主任医师查房，要解决疑难病例，审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。（2）主治医师查房，要求对所管病员分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反应；倾听病员的陈述；检查病丿力并纠止其中错误的纪录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查一株执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。（3）住院（经治）医师查房，耍求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院的的病人，同时巡视一般病员；检查化

7、验报告单，分析检查结果，提出进一步检杳或治疗意见；检查当天遗嘱执行情况；给予必要的临时医嘱及次晨特检医嘱；检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。（4）院领导及职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查访,检查了解病员治疗等方而存在的问题，及时研究解决。医嘱制度1•医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄整理必须准确，一般不得涂改。如有更改或撤销吋，应用红笔填“取消”字样并签