胆道术后再手术原因剖析课件

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1、胆道术后再手术原因剖析（附1例报告并结合文献分析）研究生：***导师：***教授专业：普外科（肝胆外科）年级：2003级前言胆道疾病最大的特点是治疗后的易复发性，是腹部外科疾病中再手术发生率最高的疾病。目前还不能完全避免胆道术后残留、再发结石、继发胆管狭窄以及医源性胆管损伤等需要再手术的因素。因此重视研究胆道再次手术发生的原因，努力做好初次手术，最大限度减少和避免多次手术,以及对再次手术选择合理的术式，仍然是胆道外科值得重视的难题。临床资料患者，女性，54岁，贵州黄果树集团石料分厂干部。因胆道术后

2、伴右上腹阵发性疼痛4年，畏寒发热1周于2004年9月22日入我科。简要病史胆囊切除，胆总管切开取石术（2000.9）胆总管切开取石术、胆肠吻合术（2001.3）胆肠吻合口狭窄环切开，胆管整形后再行胆肠吻合术（2002.1于我科）术后半年出现症状诊断为胆总管结石伴胆管扩张本次手术（2004.10于我科）术后半月出现症状，保守治疗能缓解，至术后10月无法缓解术后半年出现症状，治疗能缓解，并维持到本次手术前影像学检查：B超提示胆囊切除术后，肝左外叶及肝右叶内胆管结石并积气。CT提示肝内胆管扩张并左右肝管

3、结石，胆囊未见。初步诊断：（1）胆道术后肝内胆管结石并胆管炎（2）胆肠吻合口狭窄治疗方法及结果入院后经积极抗炎及保肝治疗，黄疸消退，症状缓解，查MRCP提示左右肝管、肝总管多发结石并高位胆道梗阻经全科讨论后于2004年10月14日行第四次手术（II、III、IV、V肝段切除、吻合口疤痕并部分右肝管切除、右肝内胆管切开成形、右肝内胆管空肠吻合术）术后诊断：（1）肝管空肠吻合术后吻合口狭窄（2）双侧肝内胆管结石并急慢性胆管炎结果患者术后恢复良好，术后半个月经肝肠吻合口内引流管造影示肝内胆道显影，十

4、二指肠内见造影剂流入，吻合口通畅，故于术后20天拔管并出院。随访至今未出现任何不适。讨论胆道术后再手术常见原因如下：1.病人病情不容许初次手术彻底而致使再次手术。2.残留结石3.原发和再生结石4.医源性胆管损伤。5.良性胆道狭窄6.残留病灶7.术式选择不当或治疗方法失误。胆道术后再手术常见原因之2、残留结石是指因胆管系统结石病施行手术治疗时，未能取净胆管内的结石。1981-1985年全国调查资料显示肝内胆管结石术后残留结石率平均30.36%。残留结石是最为常见的胆道再次手术原因，文献报道残留胆管结

5、石占BRO的70%以上。胆道术后再手术常见原因之2、残留结石造成残留结石的原因很多，主要有：(1)胆囊结石继发胆管结石。术前影像检查提示胆总管无结石，术中见胆总管外观正常，切除胆囊未探查胆总管。（2）肝内外胆管结石并存，处理肝外，遗漏肝内病变，如本病例。（3）有些肝内胆管结石数量多、分布广、位置深,加上缺乏术中B超、胆道镜、胆道造影等辅助设备,胆道残留结石的机会就会明显增加。（4）探条滑过或强力通过结石，误认为无结石或已将结石推入十二指肠。（5）急慢性炎症并存，误将炎性狭窄诊断为肿瘤致结石残留。胆

6、道术后再手术常见原因之4.医源性胆管损伤。医源性胆管损伤是胆道多次手术的重要原因,Bordley等对胆道再手术原因进行归类，医源性胆管损伤占12.1%。多发生于胆囊切除术中，黄晓强等报告,统计来自165个医疗单位2742例医源性胆管损伤,结果显示94%的胆管损伤来自与胆囊切除有关的手术。引起医源性胆管损伤的原因除缺乏经验、麻醉效果不佳、粘连严重、解剖变异等因素外思想麻痹、手术粗燥、违反程序操作则是又一重要因素。这足以解释为什么不少医源性胆管损伤发生在自以为手术顺利的高年资医生身上。胆道术后再手术常

7、见原因之5.良性胆道狭窄Oddi括约肌狭窄（即缩窄性Vater乳头炎）Bordley等对胆道再手术原因进行归类，oddi括约肌狭窄占10.3%。它是由于胆囊或胆管结石排出的机械作用引起乳头部炎症和括约肌狭窄。微小结石更易发生。胆管炎性狭窄主要是由于胆管结石和胆道感染基础上的胆管炎症、溃疡形成、组织修复和纤维组织增生所致，可发生于胆管任何部位，好发于肝总管上端，左、右肝管开口处，左肝管横部等肝门部胆管。如果手术中对胆管狭窄未给予解除，那么胆道再次手术难以避免。胆肠吻合口狭窄胆肠吻合口狭窄是胆肠吻合术

8、常见而严重的并发症，是胆肠吻合手术后面临的一个非常扰人的问题，标志着前次治疗的失败。胆道术后再手术常见原因之6.残留病灶胆囊造瘘术当前，胆囊造瘘术已较少使用。但胆囊造瘘术仍然是处理局限于胆囊的严重病变而又由于各种条件不能施行胆囊切除术时的简单而有效的权宜手术。而该方法在抢救了病人生命的同时，也极大地增加了再手术的几率，是引起BRO的原因之一。因残留了病灶，导致急性炎症的根本原因并未得到解除。胆囊切开取石术胆囊切开取石术是公认的一种不可取的治疗方法，胆囊切开取石术后复发胆囊结石，是必