胆道手术后胆漏的原因及治疗体会

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1、胆道手术后胆漏的原因及治疗体会作者：李东，严卫忠,吴萍山作者单位：上海市安亭医院外科,上海201805【摘要】冃的探讨胆漏形成的原因与防治。方法回顾性分析1996年1刀・2007年12刀治疗的18例胆漏患者的胆漏原因、治疗方法和结果。结果本组18例中，11例于拔T管后并发胆漏（占61%）,是胆道手术后胆漏的主要原因;胆囊切除术中被疏漏的轻微胆管壁损伤，是胆漏的另一重要原因，本组2例最终均再次手术。所有拔T管后胆漏均首选非手术治疗，成功9例，2例中转手术;本组18例患者全部治愈。结论及时、正确的早期处理，拔

2、管后胆漏多可非手术治愈;胆管轻微损伤引起的胆漏，不易早期发现，多需再次手术。腹痛、腹腔积液范围扩大、肠麻痹是中转手术的指征，手术方式以双套管持续引流为主。预防应从术前、术中、术后三个环节着手。【关键词】胆漏;拔T管;胆管壁轻微损伤;治疗胆漏是胆道手术后严重并发症2—，一旦发生如不能及早诊断、妥善处理，将会导致严重后果。我科从1996年1月・2007年12月,共施行1453例胆道手术，其中178例置T管，并发各类胆漏18例。本文探讨其产生原因及其预防、处理的策略。1临床资料1.1一般资料本组18例。男4例，

3、女14例，年龄48〜78岁，中位年龄62岁。急诊手术16例，择期手术2例。首次手术方式:胆囊切除术6例，胆囊切除术+胆总管切开取石引流术12例。1.2临床表现1.2.1拔T管后胆漏本组18例中，11例拔T管后出现胆漏（占61%）,其屮1例于术后1d误拔。最初均表现为拔管后即刻右上腹疼痛，但大多并不剧烈，常伴右侧肩部牵涉痛或酸痛，有低热；如不及时采取有效再引流措施，有的病例疼痛逐渐扩展到全腹，木组有2例形成胆汁性腹膜炎。临床上无板样腹体征，往往以低热、腹胀、肠麻痹为主要表现。1.2.2胆囊切除术后胆漏本组共

4、6例，其中有腹腔引流者4例，表现为肝下引流管持续引出较多胆汁样液体，伴轻、中度发热，有的患者有局限性腹膜炎体征，病期持续往往较长，1例因引流不畅,局部胆汁淤积，出现黄疸;另2例未置引流管或引流管已拔除，表现为逐渐加重的腹痛、腹胀及体温升高，弥漫性腹膜炎，后期以腹胀、恶心、呕吐等肠麻痹症状为主，1例出现黄疸。1.3诊断1例为T形管置管缺陷，术后胆汁沿T形管外壁渗出，经T管造影确诊。经手术重新置管。B超、腹腔穿刺、CT为主耍诊断手段。1.4治疗结杲18例患者中，13例经非手术治疗成功，5例再手术，无死亡病例。

5、2讨论2.1胆漏的原因从本组资料來看，胆漏多见于以下儿种情况。2.1.1拔管后胆漏是木组胆漏的主要原因木组患者均按照常规大多于手术3周以后拔管，有的患者长达8周，但是仍然有发生胆漏者，我们认为可能的原因是：①患者年老体弱、营养不良、低蛋白血症、合并肝硬化、糖尿病或长期使用激素，造成T管痿管不易形成。本组除1例外年龄均人于60岁，以女性肥胖者多见，2例伴糖尿病，2例伴血吸虫性肝硬化、低蛋口血症。其中肝硬化、低蛋口血症者，术后7周拔管仍出现胆漏，保守治疗无效后手术探查，发现痿管壁菲薄，多处胆汁外渗。②拔管用力

6、不当，导致痿道破裂。本组1例糖尿病患者术后8周拔管，出现胆汁性腹膜炎，保守治疗4d无效,手术探查发现痿管虽已形成，而且管壁较厚，但行程较长且弯曲，在弯曲处管壁撕裂，为暴力拔管所致。③胆总管愈合缺陷：胆总管周围解剖过多、T管过粗与总胆管不相称致缝合过紧，影响管壁血供，拔管后，总胆管开口容易毗开，导致胆汁渗漏，本组1例经双套管持续吸引引流治愈。2.1.2胆管壁轻微损伤本组2例为不同情况的胆管侧壁轻微损伤，系胆囊三角周围组织炎症水肿，操作失误而于手术中被遗漏所致，此类胆漏不易早期确诊。本组1例，女，63岁，因急

7、性胆囊炎、胆囊结石行胆囊切除术，手术顺利。切除胆囊后见Calot三角处有少许渗血，以细针缝合止血，术后引流管有较多液体流出，每口300ml左右，后引流量减少但出现腹膜炎、黄疸，再次手术探查见腹腔内1500ml黄色液体，肝总管前壁近肝门处可见一缝扎线头，穿入胆管前壁，并可见少量胆汁自针孔缓缓渗出，局部炎症较重，胆•管狭窄;另一例慢性胆囊炎胆囊结石，行胆囊切除术，因手术顺利，未置腹腔引流，术后3d起出现腹痛、腹胀伴中度发热，B超发现右肝下积液，穿刺抽出黄色液体，考虑胆漏，即腹腔穿刺置入细管引流，但腹痛范围扩大

8、，腹膜炎体征明显，延及全腹，并出现肠麻痹。手术探查见右肝管侧壁胆汁渗漏，腹腔内人量胆汁样液休。2.1.3放置T管失误木组1例，因炎症严重，肝十二指肠韧带水肿、肥厚、胆管壁肿胀，切开总胆管减压后，在总胆管壁与周围组织间出现一个潜在的间隙，置管时欠仔细，将T管短臂远段放在胆总管壁夹层屮，术后出现胆漏，胆汁沿T管周围渗出。再次手术,重置T形管。2.1.4未结扎的副胆管渗漏、复杂胆道手术后胆汁渗漏，多能通过调整引流得以自愈。2.2胆漏