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1、肝胆手术后胆漏的治疗及体会【关键词】肝胆手术;胆漏【中图分类号】R657.3【文献标识码】A【文章编号】1007-8517（2010）18-173-2胆漏是肝胆手术后严重的并发症，胆汁溢入腹腔，积聚在膈下或肝下间隙,引起以腹痛为主的胆是汁性腹膜炎。初期为胆汁化学刺激，随后可继发感染为细菌性腹膜炎，进一步发展可形成腹腔脓肿，败血症，其至休克死亡。处理常较困难。1一般资料本组男12例,女9例。21例肝胆术后胆漏，其中胆囊切除术后13例（含腹腔镜手术），肝切除术后胆漏3例，胆肠吻合术后胆漏2例，肝外伤清创术后胆漏1例,T型管引流术后皿漏2例。胆漏
2、发牛时间最短为术后5h,最长为术后13do2治疗方法①非手术治疗（保守治疗）16例，发现胆漏后根据胆漏的原因、部位、大小和病情轻重选择不同的治疗措沌,木组病例在胆漏早期（4〜6h内）均首先采取非手术治疗，具体措施如下:保持腹腔通畅引流9例，腹腔引流加生长抑素、长激激素序贯治疗7例。②手术治疗5例,其中行肝创面清创缝合1例，胆囊管残端缝扎1例,腹腔冲洗引流2例,胆总管切除狭窄成形、T型管引流1例。3结果本组21例行非手术治疗16例，治愈15例占71.4%;非手术治疗病情无好转即改为手术治疗1例,6例经再手术治疗，其中5例痊愈，占23.8%,1
3、例术后因胆漏感染致器官功能衰竭而死亡（死亡率4.7%）o治愈时间为3-30天，平均15d。4讨论胆痿诊断一般并不困难，无论是否手术只要有胆汁从非正常和非预设的通道流出体外，即可诊断胆痿⑴。如肝胆外科手术后出现腹痛、腹胀、发热、腹部压痛反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎表现,B超提示腹腔积液，应高度怀疑加痿，如腹穿抽出皿汁或腹腔引流管冇胆汁流出，即可诊断为胆痿。对发牛胆痿患者町进-步行彩像V检查，以明确胆痿原因及部位，常用方法有痿管造影、内镜逆行•胰胆管造影（ERCP）和经皮肝穿刺胆管造影检查（PTC）o胆漏主-要原因有:庾源性肝外胆管损伤、胆囊管处理
4、不当残端漏、双胆囊管畸形及迷走胆管术中未发现、肝叶切除残端胆管结扎不全等。术后胆漏的诊断一般不难，因为绝人多数病人腹腔引流物存人量胆汁引出，未引流者如出现弥漫性腹膜炎，腹腔穿刺抽出胆汁即可确诊。根据以上原因，预防术后胆痿发牛，笔者认为应重视以卜•儿个方面:①耍良好麻醉，选择合理切口，充分暴露术野，精细操作，并熟悉胆管局部解剖,警惕变界解剖，重视分辨胆管三管关系，防止胆管损伤。②关腹询应仔细检査手术创面，如发现胆汁渗漏，应立即查明原因，及时妥善处理。4.1胆囊管残端漏均见于急性炎症发作期皿囊切除术,LC3例，1例水肿消退麻钛夹滑脱，1例因胆囊
5、管膨大（直径＞5mni）,钛夹钳夹不全，1例双管较短，结扎线滑脱，1例山于胆囊管炎症水肿严重被缝线切割，1例迷走胆管漏,7例均经探查胆总管、肝总管及左右肝管解剖关系正常。行残端缝扎，由于周I羽炎性水肿严重，周围组织脆性增加,故在胆囊管周I韦履盖网膜结扎,反复以牛理盐水加甲硝卩坐液冲洗腹腔，川:下间隙及盆腔分别放置血浆管引流，术后72h内未见胆汁流出，拔管抗炎治疗7d痊愈。预防残端漏的关键在于手术医生对各种类型胆囊管技术上处理问题,LC手术必须反复检查钛夹钳夹是否完全,是否冇松动。发现管状组织仔细辨明其解剖关系，结扎后断离胆囊。0C手术胆囊管
6、必须进行双线缝扎，松紧适度,单纯结扎在残留胆囊管过短时容易滑脱,对于胆愛炎症较重的LC或0C手术,常规放置腹腔引流管，一是便于观察术后胆漏情况，二是在引流通畅的悄况下可以避免再次手术治疗。4.2肝外胆管损伤是胆管手术中损伤较严重,也最难处理的。本组再手术2例，1例系胆囊管与肝总管汇合处撕裂伤,胆总管内径约0.5cm,置入T管须增加胆总管创口，故口裂口处向上插入8号橡胶导尿管，周I羽以网膜覆盖，配合腹腔引流，术后18d胆漏停止，观察一周示拔岀腹腔引流管，保留胆总管支撑管6月，造影无异常后拔管。另一例因胆管损伤较重，管壁缺损，修补可能造成胆管狭
7、窄，故行胆总管空肠Roux2en2Y吻合术，术后胆漏即停止抗炎治疗3个月并随访10个月无胆管梗阻及感染征象。本组肝外胆管损伤，1例系急性胆•囊炎炎症吸收期，粘连重,分离时造成胆囊管汇入处撕裂,笫一次手术时由于经验不足，于裂口处了以缝合，加上腹腔引流管在术示3d被网膜、纤维蛋白堵塞，引流不畅，造成第二次手术，增加病人痛苦;两例均属第一次手术时处理方法欠妥，没冇充分估计术后可能出现的严重并发症，选择正确、合理而冇效的治疗方法。4.3保守治疗4例1例系左肝外叶切除残端侧引流管于术后24h引流出胆.汁，因未引起弥漫性腹膜炎,保持畅通引流14d后拔管
8、，该病人24h引流胆汁最多210ml,最少80nd,患者牛命体征平稳，治愈出院,另3例均系术中炎症较重，置管引流,1例系胆囊切除术后,2例系胆管探查术后，引流管保持通畅，配合消炎
