颅脑损伤术后再手术原因分析

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1、颅脑损伤术后再手术原因分析胡述平，薛南平，牟连生【摘要】分析颅脑损伤术后再手术原因，寻找预防再次手术的措施，提高治疗效果。【关键词】颅脑损伤；血肿；止血本文对我院2003～2007年颅脑损伤术后再手术69例进行回顾性分析，报道如下。临床资料1一般资料本组69例，男性48例，女性21例；年龄16～65岁，平均52.1岁。颅脑损伤分型：重型47例，中型18例，轻型4例。硬脑膜外血肿8例，硬脑膜下血肿伴脑挫裂伤35例，脑内血肿18例，多发性脑内血肿8例。伴颅骨骨折43例；血肿量25～80ml，平均42ml。第1次手术距受伤时间：30分钟～21小时，平均5.4小时。2治疗方法均行开颅

2、血肿清除术，其中单纯开颅血肿清除23例，清除血肿并去骨瓣减压38例，小骨窗清除血肿8例，术后根据病情变化均复查头颅CT，最长不超过术后6小时复查，本组病例均发现迟发性血肿，均采取2次开颅手术治疗。3结果自动出院11例，死亡11例，植物状态5例，中重度残疾10例，恢复良好32例。讨论1再手术原因1.1术中止血不彻底是本组病例中术后再手术的主要原因。（1）术中低血压：部分小的破裂血管在低血压下没有明显出血，但由于手术后麻醉拔管，躁动不安，吸痰，血容量的恢复等因素使血压升高，而诱发破裂血管再度出血，形成较大血肿；（2）骨窗大小设计不当：急性硬膜下血肿常合并广泛脑表面挫裂伤，术中因骨

3、瓣较小，易遗漏骨窗外颅内出血灶，致术后继续出血；（3）出血灶处理不当：广泛脑挫裂伤常有多处出血灶，术中止血不彻底，术后形成较大的脑内血肿；（4）行去骨瓣减压术中颞肌、颞浅动脉止血不彻底，术后出血形成颞肌下或头皮下血肿；（5）悬吊硬脑膜时损伤脑表面血管致术后出血；（6）骨窗外硬膜与颅骨内板分离过多致术后形成硬膜外血肿。1.2术后颅内压变化诱发远隔部位或对侧出现迟发性血肿，特别是术前头颅CT显示远隔部位或对侧有脑挫裂伤或小血肿，颅骨骨折者容易出现。1.3术后脑梗死或脑水肿也是本组病例再手术的一个重要原因。本组有5例为术后出现大面积脑梗死致脑水肿需再次扩大骨窗或重新行去骨瓣减压术；

4、有2例为首次手术骨窗设计较小，术中对挫裂伤病灶清除不彻底，术后无法度过水肿高峰期而再次手术。1.4凝血机制障碍本组2例，1例为白血病，另1例为全身多器官功能衰竭致弥散性血管内凝血。2预防措施针对以上原因，我们提出以下几条预防措施：（1）术中及时纠正血容量不足，防止低血容量性休克或血压过低，特别是术毕应请麻醉师压迫双侧颈内静脉，升高颅内静脉压以观察有无隐匿的出血点遗漏或有止血不完善的地方，或者轻压呼吸气囊以检查有无止血欠妥之处，然后始能放心关颅；（2）设计骨窗位置及大小应根据术前头颅CT，结合受伤机制设计出合理的骨窗位置及大小，便于手术中处理挫裂伤组织及出血灶，减少术后出血机会

5、；（3）对于脑内血肿和硬膜下血肿，清除血肿的同时应将糜烂失活的挫碎脑组织一并吸除，以减轻术后脑水肿及颅内压增高，但对位于重要功能区的脑组织应慎加保护；（4）术中对较大血管应慎加鉴别，切勿随意夹闭或烧灼，必要时可采用显微技术缝合破孔，或用明胶海绵包裹辅以棉片轻压，耐心吸引，常能达到止血目的，并且保留了血管，减少术后并发脑梗塞或脑水肿的发生；（5）若一侧急性血肿去除后，颅内压降低不明显或出现急性脑膨出，特别是对侧头颅CT显示有脑挫裂伤或小血肿，颅骨骨折或术中发现对侧瞳孔散大应将对侧钻孔探查，即使探查阴性，术后也应及时复查头颅CT。本组有10例患者属此类情况，有6例情况允许的由手术

6、室直接送CT室复查发现了远隔部位的血肿，有4例术毕无自主呼吸或自主呼吸不稳定者直接探查发现血肿。及早发现，积极处理迟发血肿是提高治疗效果的关键，术后对有危险因素存在的病人，特别是对有凝血功能异常，术前头颅CT显示多发颅骨骨折，多发颅内血肿者要严密观察与及时诊断，一旦有意识变化，血压升高或新的神经系统定位体征时应及时复查头颅CT，尤其是术后3天内应动态复查，即使临床表现不明显，术后意识恢复不好者我们在术后6小时也给予常规复查头颅CT，以便能及时发现迟发性颅内血肿。【