肾细胞癌合并腔静脉瘤栓的外科治疗杨宇如课件

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1、四川大学华西医院泌尿外科杨宇如2006.6RadicalNephrectomywithInferiorVanaCavalTumorThrombus肾细胞癌合并下腔静脉瘤栓的外科治疗内容提要1.RCC合并IVCTT的流行病学2.RCC合并IVCTT瘤栓的分类3.RCC合并IVCTT的临床表现4.RCC合并IVCTT的诊断5.RCC合并IVCTT的手术治疗6.手术治疗的疗效及预后1.流行病学肾细胞癌（RenaCellCarcinoma,RCC）是源于肾小管上皮细胞的一种常见的肾脏恶性肿瘤。占全部肾肿瘤的75-85%占人

2、体所有肿瘤的2%肾细胞癌的特性之一是常常向肾静脉腔内生长形成瘤栓，部分病例瘤栓经肾静脉长入下腔静脉（InferiorVanaCavalTumorThrombus，IVCTT），乃至右心房。肾细胞癌（RCC）合并下腔静脉瘤栓（IVCTT）的发生率约为4-10%。研究发现：部分RCC合并IVCTT的患者并未发生肿瘤转移，是RCC独特的生物学行为。这使我们有希望通过手术治疗来提高患者的生存率。2.RCC合并IVCTT瘤栓的分类根据瘤栓远端（近心端）所在的部位分为：A肾周型此外：根据瘤栓是否浸润腔静脉壁，又可分为浸润型和非浸

3、润型B肝下型C肝内（后）型D膈上型下肢水肿腹壁静脉怒张精索静脉曲张（平卧时不消退）蛋白尿肺梗塞右心房包块患肾无功能3.RCC合并IVCTT的临床表现B超及CT经腹彩色多普勒腔静脉造影肾动脉造影冠状动脉造影MRI4.RCC合并IVCTT的诊断可发现肾静脉主干及下腔静脉包块但不能准确确定瘤栓的范围简便、无创对瘤栓范围测定有较大的价值包括顺行及逆行造影可准确了解瘤栓范围腔静脉完全梗阻者需逆行腔静脉造影35-40%的瘤栓可发现有瘤栓的动脉供应这类患者术前肾动脉栓塞可使瘤栓缩小，有利于手术切除。右心房瘤栓者，术前可行冠状动脉造

4、影如发现冠状动脉梗阻，可于术中同时行冠状动脉搭桥术能准确了解瘤栓的范围用特殊技术还可以区分“血栓”或“瘤栓”还能了解瘤栓是否累及腔静脉壁示例1--RCC合并IVCTT的MRI表现A横轴位:右肾静脉明显增粗，腔内瘤栓呈中等信号B矢状位:下腔静脉增粗，腔内癌栓清晰可见，呈中等信号c冠状位:肾静脉及下腔静脉腔内癌栓清晰可见BAc示例2--RCC合并IVCTT的腔静脉造影下腔静脉造影：瘤栓致下腔静脉部分梗阻，在下腔静脉内可见瘤栓所致的充盈缺损示例3--RCC合并IVCTT的腔静脉造影下腔静脉造影：瘤栓致下腔静脉完全梗阻，在下

5、腔静脉内可见深杯口状充盈缺损，即瘤栓所在部位杯口状示例4--RCC合并IVCTT的肾动脉造影肾动脉造影：发现有多支瘤栓的动脉供应手术指征：RCC伴IVCTT未发现淋巴结远处转移者可手术治疗。手术原则：按照肾癌根治术切除的原则切除患肾及相关组织，并切除瘤栓及受累的腔静脉壁。5.RCC合并IVCTT的手术治疗5.RCC合并IVCTT的手术治疗手术入路：肾周型、肝下型及肝内型可选择双侧肋缘下切口肝内型和膈上型可用胸腹联合切口双侧肋缘下切口胸腹联合切口5.RCC合并IVCTT的手术治疗手术步骤：1.充分显露患肾及腔静脉2.结

6、扎肾动脉，切断输尿管3.在肾周筋膜外分离患肾4.仔细分离患肾静脉、腔静脉及对侧肾静脉5.阻断瘤栓近端的静脉、对侧肾静脉及远端腔静脉（近心端）6.切开腔静脉（肾静脉汇入处）7.切除患肾及瘤栓，切除受累之腔静脉壁8.冲洗腔静脉9.缝合及修复腔静脉，开放血循环手术步骤图示暴露腹膜后脏器游离肾动脉结扎肾动脉以“心耳钳”阻断（Satinskyclamp）先打开肾静脉前壁，然后环切开肾静脉汇入腔静脉处以5-0血管线连续缝合小心取出瘤栓不同类型腔静脉瘤栓处理的原则肝内型腔静脉瘤栓的处理A1.2.3.5.4.取栓BC缝合下腔静脉阻断

7、血管：1.阻断下腔静脉近心端2.阻断下腔静脉远心端3.阻断肝门静脉4.阻断对侧肾静脉5.必要时阻断主动脉，时限为30分钟膈上型腔静脉瘤栓的处理1.先建立心肺转流，体外循环2.切取瘤栓3.关闭切口右心房取栓切口体温降至18-20℃头部局部降温95%血液纳入体外循环机内心脏停跳，停止血循环手术在基本无血状态下进行深低温停循环的要求腔静脉缺损的处理B结扎腔静脉结扎：适用于腔静脉较完全长时间梗阻，下腔静脉侧枝循环建立良好者以及术中下腔静脉阻断试验血压无明显下降，下肢循环良好者修补成形或血管移植：适用于不宜结扎者A结扎腔静脉B

8、对侧肾静脉缺损或回流受阻的处理结扎：适用于右肾切除，保留左肾者修补成形或血管移植：适用于左肾切除，保留有肾者在RCC伴IVCTT患者，若无淋巴结转移及远处转移，根治性切除术后有可能获得治愈，其5年生存率为47-69%。RCC伴IVCTT，合并转移者，手术切除不能提高长期存活率，但可以改善下肢水肿、腹水、心功能不全、腹痛、血尿等症状，提高患者的生