肝细胞癌合并胆管癌栓的外科治疗进展

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1、肝细胞癌合并胆管癌栓的外科治疗进展【摘要】肝细胞癌伴胆管癌栓临床少见，肝炎、肝硬化病史、甲胎蛋白的升高以及肝癌的特征性影像学表现是其诊断的主要依据。但术前漏诊、误诊率高，误诊原因多是片面强调影像学检查结果，忽视了对临床资料的综合分析。肝细胞癌合并胆管癌栓并非晚期表现，胆管癌栓并没有增加手术的风险，也没有明显降低术后存活率，因此对肝细胞癌合并胆管癌栓行合理术式是一种积极有效的治疗方法。肝移植作为一种极端的手术方式值得探讨。【关键词】癌，肝细胞·胆管癌栓肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）伴胆管癌栓临床少见，在尸解和手术切除标本中胆管癌栓约占2%

2、～9%［１－２］，更有报道占同期手术治疗肝癌患者的2%［３］。近年来，随着影像技术的发展，HCC治疗经验的不断总结以及诊疗技术的提高，术前诊断率有了明显提高，对HCC伴胆管癌栓的认识也有了质的飞跃，经积极手术治疗，能明显改善预后，甚至与无癌栓HCC的预后相似。　　　　1　胆管癌栓的形成机制及临床分型　　　　理论上讲，小HCC（直径＜3cm）常呈膨胀性，相对缓慢生长，多有包膜，包膜外没有或（和）少有子灶，侵袭性较低，因而发生胆管癌栓较少［4］。故大多数病例报道合并胆管癌栓的HCC结节直径均＞5cm［５－６］。然而也有报道原发癌灶＜2cm［７］，术前各种影像学检查及术中探查均

3、找不到HCC结节者即有大量胆管癌栓形成甚至阻塞胆总管导致黄疸。　　　　也有学者研究发现引起胆管癌栓的HCC类型独特，原发肿瘤灶均无包膜，周围组织侵袭明显［8］。即使原发灶很小也能较早侵入胆管形成癌栓，因此目前认为胆管癌栓的发生与否不取决于肿瘤的大小，而与HCC的病理学行为及生长位置与胆管的关系有关。　　　　胆管癌栓的分型目前尚无统一标准，最早提出分型的是Ueda等［１］，将癌栓分为4型。国内姚晓平等［６］曾对Ueda的分型加以改进分为5型，但因分型繁锁，临床外科指导作用欠佳。而Satoh等［２］对Ueda分型的简化更简洁实用，更有益指导外科治疗。Satoh将胆管癌栓分为3

4、型：Ⅰ型，癌栓位于胆管的一级分支，未到达左右肝管汇合部；Ⅱ型，癌栓延伸超过左右肝管汇合部；Ⅲ型，癌栓游离于原发肿瘤，在胆总管腔内生长。临床多见Ⅲ型患者，肝内影像检查常找不到病灶，或病灶在术中探查发现。　　2　胆管癌栓的诊断　　　　由于本病发病率低，未引起黄疸或严重肝功能不全，且尚无特异性症状，因此该病术前误诊率高，有报道术前误诊率达44.4%［9］，且多被误诊为肝功能衰竭、胆管癌、胆管结石等。多由于片面强调影像学检查结果或对影像学资料误读，同时忽视了对临床资料的综合分析。　　　　2.1　临床表现　　　乙型肝炎病史，肝硬化背景以及甲胎蛋白（α-fetalprotEin，AF

5、P）水平的升高是胆管癌栓的共同特征；伴有进行性黄疸的肝内胆管弥漫性扩张或肿瘤周围胆管扩张也是乙型肝炎患者定期检查中常见表现。另外慢性肝病患者突然出现黄疸，尤其不伴有明显腹水者；无论肝内有无病灶，皆应高度怀疑本病。值得一提的是AFP和HBsAg阳性率在有无胆管癌栓的HCC间虽无明显差别，但AFP和病毒学检查仍是诊断本病或鉴别本病的重要指标。　　2.2　影像学检查　　　对已确诊HCC者，影像学检查提示胆管扩张，胆管内有肿物非结石影像，结合临床表现可拟诊断本病。由于癌栓位于胆管内，胆管壁完整、胆管外动静脉不受侵犯也常是影像学表现之一；胆管腔内肿块近端胆管突然变细，结构尚存，而不

6、是中断，也是影像学上区别于胆管癌的表现。常用的影像学检查方法如B超、CT和MR均适用于此病。MRCP较之ERCP无创且不需造影剂，可观察胆管内癌栓的动态强化情况。对于侵犯胆管壁的癌栓与胆管癌鉴别时，可应用彩色多普勒超声显像，　　3.3　单纯癌栓取出、“T”型管引流术　　　此法适用于HCC已无法切除或术中经各种方法探查均未发现HCC原发灶者。但取栓术后会出现胆管癌栓的多次复发。因此术后要密切随访，尽早发现原发灶或争取机会使不能切除的肿瘤有二期切除机会。　　3.4　肝动脉结扎、肝动脉置管栓塞及置泵化疗　　　此法适用于以上手术后进一步治疗。单纯肝动脉结扎仅适用于术中未发现原发灶

7、或原发灶无法切除且无进一步治疗条件者，另外也是取栓时大出血经纱条填塞无效时的有效手段。联合肝动脉和门静脉化疗栓塞可有益于提高本病的术后存活率。　　3.5　肝移植　　　HCC合并胆管癌栓行肝移植在