原发性肝癌合并胆管癌栓的诊治进展

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1、万方数据第22卷第1期肝胆胰外科杂志V01．22No．12010年1月JournalofHepatopancreatobiliarySurgeryJan·2010原发性肝癌合并胆管癌栓的诊治进展庄卓男．张培建(扬州大学第二临床医学院普通外科研究室。江苏扬州225001)·文献综述·[摘要]以往多认为原发性肝癌合并胆管癌栓已属晚期，治疗棘手，预后差。但随着外科手术方式的完善和技术水平的提高，影像学诊断技术的成熟，对胆管癌栓形成机制、病理学特征及临床分型有了更多的认知，患者术后的生存时间得以提高，生活质量得以改善。原发

2、性肝癌合并胆管癌栓在普外科中的诊疗有了较大的进展。[关键词】黄疸；肝肿瘤；胆管癌栓；综述文献[中图分类号】R735．7；R735．8[文献标识码]C[文章编号】1007—1954(2010)01-0086—03胆管内癌栓形成并造成阻塞性黄疸的肝癌是一种特殊类型的肝癌，其发生率为4％tli。以往在临床中，由于其表现为阻塞性黄疽及胆道感染的症状，易与胆石症、胆道出血、肝炎及胆管癌等混淆，且多认为晚期肝癌缺乏彻底的根治方法，多持消极态度或保守治疗。但近年来随着各种技术的成熟，对其又有了新的认知。形成了主要以手术为主的多种

3、综合治疗方法。2．2Ueda分类141结合外科手术需要及便于预后判断将其分为五型I型：与原发灶相连的癌栓侵入同侧二级以上胆管；Ⅱ型：与原发灶相连的癌栓延伸至同侧一级胆管；Illa型：与原发灶相连的癌栓延伸至肝外朋管内：Ⅲb型：癌栓延伸至对侧胆管内．致两侧肝内胆管均扩张；1Va型：与原发灶相连的癌栓侵及同侧肝内或肝外胆管；IVb型：癌栓延伸至对侧胆管内；V型：肝外胆管内孤立的癌栓，原发灶不明确。1原发性肝癌合并胆管癌栓的形成机制及病理学特征3原发性肝癌合并胆管癌栓的临床特点胆管癌栓一般认为是由原发性肝癌通过以下途径形

4、成：①肝癌细胞直接侵犯肝内胆管并在其中形成癌栓，癌栓与原发灶呈“哑铃状”生长而阻塞胆道；(爹肝癌细胞脱离原发灶，种植于肝内外胆管的管腔内造成胆管阻塞；③癌细胞先侵入门静脉或淋巴管．再侵入胆管壁；(少门静脉癌栓侵入邻近的胆管；⑤癌细胞经神经鞘间隙侵入胆管壁；⑥癌肿先侵入胆管壁上的滋养JIiL管。再穿破胆管上皮，进入胆管腔内。病理学特征：癌栓多呈棕红色和灰白色，似烂肉状．质较脆，可呈条索状或柱状．部分有蒂，癌栓可伴有血凝块，易从胆管壁剥出。显微镜下发现癌栓的主要成分为肝癌细胞，混有散在的白细胞及机化组织；若肝癌细胞侵犯

5、胆道致出血，含癌细胞的血凝块(癌性血栓)阻塞胆道，显微镜下发现栓子以红细胞为主．内有散在的癌细胞及坏死组织翻。2原发性肝癌合并胆管癌栓的分型目前肝癌合并胆管癌栓的分型较多，但常用的分型有以下两种：2．1Satoh分法t31I型：肿瘤突破肝内胆管壁，并有肝内原发肿瘤的营养血管供血，继续向远端胆管生长，使整个肝内外胆管充满癌栓铸型致阻塞性黄疸；11型：侵入胆管后坏死的肿瘤片段与原发癌灶脱离，癌栓下移至肝外胆管致阻塞性黄疸：Ⅲ型：肿瘤致肝内胆管出血，含癌细胞的血凝块阻塞肝外胆管。收稿日期：2009--06—15作者简介：

6、庄卓男(19排)。男，山东13照人，研究生。3．1肝癌伴胆管癌栓的共同特点d)AFP增高；②肝炎病史(乙型为主)伴不同程度肝硬化；③肝内肿瘤；(D胆道扩张，明显增高的AKP也提示胆道梗阻的存在。本病占原发性肝癌的1．5％一10％．患者可同时有原发性肝癌和梗阻性黄疽两种表现。一般以黄疸为主要症状，可表现为腹痛、发热、皮肤黏膜黄染，黄疸可为进行性无痛性加重嘲。3．2主要临床表现①阻塞性黄疸及胆管感染症状；②腹痛多为右￡腹钝痛或胀痛，可放射到右侧肩背部；③肝肿大；④伴有中度不规则发热及乏力、纳差、体质量下降等原发性肝癌的

7、一般症状。少数患者由于胆管内癌栓的坏死或脱落而出现剧痛或绞痛；当出现胆管感染时，患者可出现高热症状，表现为典型的夏克氏三联征。肝癌患者合并黄疸，应高度怀疑此病。3．3肝癌伴胆管癌栓，尤其以阻塞性黄疸为主要症状者诊断困难，易误诊。术前诊断符合率仅45．45％，与文献【6l报道相仿。常见误诊原因：①以Charcot’s三联征为首发症状。黄疸出现波动时易误诊为胆石症；②进行性加重、无痛性黄疸．易误诊为胆管癌；③肝脏肿瘤体积小，或肿瘤大部分在肝门部，而肝门结构复杂，扩张的胆管回声紊乱，不易分辨；④肝脏肿瘤体积小．癌栓在肝内

8、外胆管局限性生长，出现胆绞痛和阻塞性黄疸的典型症状。4原发性肝癌合并胆管癌栓的影像学诊断方法4．1B超超声诊断阻塞性黄疸的主要特征是胆道系统显示扩张．也是与肝细胞性黄疽、溶血性黄疸的主要鉴别之处。一86—万方数据第22卷庄卓男．等：原发性肝癌合并胆管癌栓的诊治进展第1期原发性肝癌伴黄疸患者。检查前空腹大于8h．取仰卧位和左侧卧位。对七腹部进行纵切、横切和斜切