原发性肝癌合并胆管癌栓诊治分析

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1、原发性肝癌合并胆管癌栓诊治分析作者：顾爱东，郭克逊，周廷亮，徐艳群【摘要】目的总结诊治原发性肝癌合并胆管癌栓的临床经验。方法回顾性分析38例行手术治疗的原发性肝癌合并胆管癌栓的病例资料。行根治术22例：其中20例原发灶切除并胆管取栓、T管引流;另2例行原发灶切除并胆总管切除、胆管空肠Roux-en-Y吻合。16例行胆管取栓、T管引流。结果根治性手术及姑息性手术的1年、3年、5年生存率分别为65%、41%、14%及19%、6%、0，总的1年、3年、5年生存率为45%、26%、8%。结论早期诊断并积极外科

2、手术治疗可延长原发性肝癌合并胆管癌栓患者生存时间，根治性手术效果较好。【关键词】原发性肝癌;胆管癌栓;诊断;治疗　原发性肝癌(PLC)合并胆管癌栓(BDT)致阻塞性黄疸，病情凶险，如仅进行对症治疗，预后极差，平均生存期仅3~6个月[1]。近年来随着诊断水平及外科手术技术的大幅提高，部分该类患者得以及时诊断并解除胆道梗阻、积极治疗肝癌，预后明显改善。现对我院1998年1月—2009年3月行手术治疗的该类患者38例临床资料进行回顾性分析，报道如下。　　1资料和方法　　1.1临床资料本组经手术证实的原发性肝

3、癌合并胆管癌栓患者38例，男25例，女13例，年龄29~80岁，平均53岁。有乙型肝炎或丙型肝炎病史者32例(84.2%)。7　　1.1.1症状和体征临床表现为肝区或上腹部胀痛不适、黄疸、皮肤瘙痒、纳差，常伴恶心、低热。　　1.1.2影像学检查B超、CT或MRI检查示肝内占位，肝内外胆管扩张，胆总管多发性充盈缺损，阳性率100%，呈膨胀性条状，胆管壁多光滑完整。肝左叶癌17例，直径2～12cm，均有胆管侵犯，肝总管受累11例;肝右叶癌15例，直径3～16cm,右肝管均受累，其中延至肝总管10例;肝中叶

4、6例，直径3～6cm，双侧肝管及肝总管均受累。　　1.1.3实验室检查血清结合胆红素升高，治疗前总胆红素37～626μmol/L,平均204μmol/L;结合胆红素21～520μmol/L，平均186μmol/L;甲胎蛋白(AFP)阳性29例(76.3%)，大于500μg/L者22例(57.8%);CA-199阳性者27例(71.1%);癌胚抗原(CEA)阳性者3例(7.9%)。　　1.1.4术后病理诊断①切除肝癌原发灶22例:有完整包膜者8例，无包膜者14例;肝细胞癌19例，胆管细胞癌2例，混合型1

5、例。②胆管癌栓38例：其中肝细胞癌31例，胆管细胞癌3例，混合型4例。　　1.2治疗方法切除PLC、癌栓取出、T管引流者20例,切除PLC并胆总管切除、胆肠Roux-en-Y吻合者2例。单纯行胆总管取栓、T管引流者16例。术后1个月内36例行经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗。7　　1.2.1肝癌原发灶切除遵循左规则右不规则原则。左半肝切除9例，右半肝切除3例，右肝前叶切除3例，右肝后叶切除1例，右肝大部切除3例，肝右叶肿瘤剜除1例，肝中叶切除合并胆管切除2例。本组原发灶未能切除者为多发性肿瘤或单发

6、肿瘤巨大致切除体积超过肝脏体积的50%(56.2%)，单发肿瘤合并门静脉、肝静脉癌栓(31.2%)，合并肝门淋巴结转移或远处转移(12.5%)。　　1.2.2胆管取栓经肝总管切口及肝断面胆管二路会师法取栓12例，经胆总管切开用取石钳或血管钳或吸引器头取栓24例，胆总管切除2例。　　1.3随访对所有患者进行随访，观察生存时间。　　2结果　　37例顺利出院。1例行根治性切除者，术后5天死于肝肾综合征。　　2例行胆管切除患者出现胆漏，1个月内治愈。12例术后仍有黄疸，以肝细胞性为主;余5周内消退。术后胆道出

7、血1例，保守治疗无效，再次剖腹结扎肝固有动脉及右肝变异动脉(肝右动脉来源于胃右动脉)止血成功。5例肝膈下感染，予B超下引导穿刺引流治愈。原发灶根治性切除22例中，14例生存1年，9例生存3年，5年生存者3例;姑息手术治疗的16例中，术后存活1年3例，存活3年1例;2组的1年、3年、5年生存率分别为64%、41%、14%及19%、6%、0，总的1年、3年、5年生存率为45%、26%、8%。患者主要死亡原因为肿瘤的复发、转移、阻塞性黄疸、感染及肝肾综合征。　　3讨论7　　3.1术前诊断对于肝癌的诊断，临床

8、症状体征、影像学、实验室检查相结合的原则已成共识。对于合并胆管癌栓患者，胆道梗阻症状及波动性黄疸具有重要提示作用。影像学检查对胆管癌栓的诊断和治疗具有非常重要的作用。　B超检查提示胆管内透声差，絮状回声或实质回声等伴有胆管扩张合并肝内占位性病变。CT是诊断黄疸型肝癌的重要手段，影像特征为：①肝内原发灶的影像改变;②岛屿征：扩张的胆管内见近圆或椭圆形占位，占位影像与胆管壁存有胆汁间隙;③同步现象：胆管内占位CT值高于胆汁，可随肝内病灶增强而增强。内镜逆行胆