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时间:2018-11-23
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1、原发性肝癌合并胆管癌栓诊治分析论文顾爱东,郭克逊,周廷亮,徐艳群【摘要】目的总结诊治原发性肝癌合并胆管癌栓的临床经验。方法回顾性分析38例行手术治疗的原发性肝癌合并胆管癌栓的病例资料。行根治术22例:其中20例原发灶切除并胆管取栓、T管引流;另2例行原发灶切除并胆总管切除、胆管空肠Roux-en-Y吻合。16例行胆管取栓、T管引流。结果根治性手术及姑息性手术的1年、3年、5年生存率分别为65%、41%、14%及19%、6%、0,总的1年、3年、5年生存率为45%、26%、8%。结论早期诊断并积极外科手术治疗可延长原发性肝癌合并胆管癌栓患者生存时间,根治性
2、手术效果较好。【关键词】原发性肝癌;胆管癌栓;诊断;治疗原发性肝癌(PLC)合并胆管癌栓(BDT)致阻塞性黄疸,病情凶险,如仅进行对症治疗.freel,均有胆管侵犯,肝总管受累11例;肝右叶癌15例,直径3~16cm,右肝管均受累,其中延至肝总管10例;肝中叶6例,直径3~6cm,双侧肝管及肝总管均受累。1.1.3实验室检查血清结合胆红素升高,治疗前总胆红素37~626μmol/L,平均204μmol/L;结合胆红素21~520μmol/L,平均186μmol/L;甲胎蛋白(AFP)阳性29例(76.3%),大于500μg/L者22例(57.8%);CA
3、-199阳性者27例(71.1%);癌胚抗原(CEA)阳性者3例(7.9%)。1.1.4术后病理诊断①切除肝癌原发灶22例:有完整包膜者8例,无包膜者14例;肝细胞癌19例,胆管细胞癌2例,混合型1例。②胆管癌栓38例:其中肝细胞癌31例,胆管细胞癌3例,混合型4例。1.2治疗方法切除PLC、癌栓取出、T管引流者20例,切除PLC并胆总管切除、胆肠Roux-en-Y吻合者2例。单纯行胆总管取栓、T管引流者16例。术后1个月内36例行经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗。1.2.1肝癌原发灶切除遵循左规则右不规则原则。左半肝切除9例,右半肝切除3例,右肝前
4、叶切除3例,右肝后叶切除1例,右肝大部切除3例,肝右叶肿瘤剜除1例,肝中叶切除合并胆管切除2例。本组原发灶未能切除者为多发性肿瘤或单发肿瘤巨大致切除体积超过肝脏体积的50%(56.2%),单发肿瘤合并门静脉、肝静脉癌栓(31.2%),合并肝门淋巴结转移或远处转移(12.5%)。1.2.2胆管取栓经肝总管切口及肝断面胆管二路会师法取栓12例,经胆总管切开用取石钳或血管钳或吸引器头取栓24例,胆总管切除2例。1.3随访对所有患者进行随访,观察生存时间。2结果37例顺利出院。1例行根治性切除者,术后5天死于肝肾综合征。2例行胆管切除患者出现胆漏,1个月内治愈。
5、12例术后仍有黄疸,以肝细胞性为主;余5周内消退。术后胆道出血1例,保守治疗无效,再次剖腹结扎肝固有动脉及右肝变异动脉(肝右动脉来源于胃右动脉)止血成功。5例肝膈下感染,予B超下引导穿刺引流治愈。原发灶根治性切除22例中,14例生存1年,9例生存3年,5年生存者3例;姑息手术治疗的16例中,术后存活1年3例,存活3年1例;2组的1年、3年、5年生存率分别为64%、41%、14%及19%、6%、0,总的1年、3年、5年生存率为45%、26%、8%。患者主要死亡原因为肿瘤的复发、转移、阻塞性黄疸、感染及肝肾综合征。3讨论3.1术前诊断对于肝癌的诊断,临床症状
6、体征、影像学、实验室检查相结合的原则已成共识。对于合并胆管癌栓患者,胆道梗阻症状及波动性黄疸具有重要提示作用。影像学检查对胆管癌栓的诊断和治疗具有非常重要的作用。B超检查提示胆管内透声差,絮状回声或实质回声等伴有胆管扩张合并肝内占位性病变。CT是诊断黄疸型肝癌的重要手段,影像特征为:①肝内原发灶的影像改变;②岛屿征:扩张的胆管内见近圆或椭圆形占位,占位影像与胆管壁存有胆汁间隙;③同步现象:胆管内占位CT值高于胆汁,可随肝内病灶增强而增强。内镜逆行胆胰管造影(ERCP)、经皮肝穿刺胆管造影(PTC)或磁共振胆道成像(MRCP)等胆道造影检查表现为胆总管多发
7、性充盈缺损,呈膨胀性条状,胆管壁多光滑完整,有类似结石样杯口状充盈缺损和胆管癌样线状狭窄,梗阻可为完全或不完全性;阳性率100%。ERCP敏感性高,可同时取材行病理检查,但可能引起并发症2。MRCP具有无创性,其影像特点类似CT,但对胆汁及软组织的区分优于CT,可作为首选检查3。3.2胆管取栓我们认为,PLC合并BDT者应力争早期积极手术治疗,治疗原则是:优先解除胆道梗阻高压,切除原发灶。对于胆道梗阻严重、肝功能差或胆道感染严重者,可先行胆管取栓或术前经皮肝穿刺胆道引流(PTCD),以解除梗阻,控制感染,挽救肝功能,术后重新评估切除肝原发灶的可能性。3.
8、2.1单纯取栓胆管癌栓大多数与胆管壁无紧密粘连,侵犯胆管少,多呈紫色条索状或灰白
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