肾细胞癌的诊断与治疗课件

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1、肾细胞癌的诊断与治疗昆明医学院第三附属医院云南省肿瘤医院泌尿外科雷永虹根据美国肿瘤学会1996年的统计，美国每年大约有30600例患者诊断为肾癌，近12000例患者死于本病，美国临床肿瘤学会第39届年会上报告,美国2003年新发病例31900，估计全世界肾癌的发病率每年增加2%。据1990年~1992年我国22省（市、区）抽样地区居民恶性肿瘤死亡率及死因构成统计，肾肿瘤的粗死亡率为0.32/10万人，占全身恶性肿瘤死因的0.30%，排在第21位。肾细胞癌（82%）肾盂癌（12%）肾恶性肿瘤的发病率肾肉瘤（2%）肾母细胞瘤（2%）其他（2%）肾细胞癌的病理分

2、类：以往分类：是以肿瘤的生长形式，癌细胞像类型以及细胞的恶性程度进行分类。透明细胞癌颗粒细胞癌未分化癌1997年UICC和AJCC推荐根据基因改变以及肿瘤细胞起源结合肿瘤细胞形态特点提出的新分类。肾透明细胞癌肾乳头状细胞癌肾嫌色细胞癌肾集合管癌肾细胞癌的临床分期1997年抗癌联盟（UICC）和AJCC推荐的分期标准.TNM分期TNM肿瘤情况T原发肿瘤Tx原发肿瘤不明T0未发现原发肿瘤证据T1肿瘤局限在肾内、最大直径≤7cmT2肿瘤局限在肾内、最大直径＞7cmT3肿瘤侵犯主要静脉或肾上腺或肾周组织，但未超过肾周筋膜T3a肿瘤侵犯肾上腺或肾周组织，但未超过肾周

3、筋膜T3b肉眼可见肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉并在膈下T3c肉眼可见肿瘤侵犯下腔静脉，超过膈上T4肿瘤侵犯超过肾周筋膜N局部淋巴结Nx淋巴结转移情况不明N0无局部淋巴结转移N1单个淋巴结转移N2超过1个以上个淋巴结转移M远处转移Mx远处转移有无不明M0无远处转移M1有远处转移临床诊断：随着影像学技术的提高，无症状肾癌的发现比例明显增高。B超CT常用的检查方法MRI肾血管造影IVPB超：是诊断肾癌最常用的检查方法。低回声超声图像特征：等回声（肾癌具有多种超声图像）高回声不均匀回声因肾癌大多数为血管性肿瘤,彩色B超可显示肿瘤血供情况,大大提高肾癌的诊断率。右肾下极

4、可见中强回声结节，边界清，血流丰富。（血流指数0.8)右肾小肾癌右肾上极可见一圆形中等回声结节右肾上极可见一圆形高回声结节病理:右肾透明-颗粒细胞癌CT：是最有效的检查方法，对分期判定的准确率达90%~95%。螺旋CT对于<1.5cm的小肿瘤其敏感性较超声优越。平扫时肿瘤的密度随肿瘤的细胞成分不同而略有差异，透明细胞癌的密度低于正常肾CT图像特征：实质，而颗粒细胞癌的密度则略高于正常肾实质。增强扫描后，肿瘤的密度可不同程度地增强但仍低于正常肾实质。目前无论超声或CT，对于<1cm的小肿瘤难以定性，学者们主张超声与CT联合，提高定性的准确率。右肾小肾癌CT平

5、扫：右肾中上极外上部稍膨大，与肾实质呈等密度。增强扫描可见1.9×1.8cm圆形结节，密度低于肾实质。右肾小肾癌CT平扫：右肾上极可见密度稍低区。增强扫描：可见密度低于肾实质的占位病灶。左肾中下极占位，内有低密度区，周边类似乳头状突起。病理：左肾乳头状腺癌。螺旋CT：（优越性）扫描速度快，避免小病灶因呼吸移动而漏诊。一次注射造影剂可完成肾脏皮质期、实质期和肾盂期的多期增强扫描。更有利于肾癌的检出和定性。ABCD图A左侧小肾癌,CT平扫瘤灶呈等密度。图B螺旋CT增强扫描全瘤强化,皮质期肿瘤强化程度等于肾皮质。图C、图D实质期及肾盂期肿瘤强化减弱。平扫皮质期实

6、质期肾盂期平扫（等密度）皮质期（高密度）实质期（低密度）左肾癌伴左肾静脉癌栓CT平扫CT增强肾皮质期扫描意义：（1）大多数肾癌为多血供肿瘤，皮质期明显强化，实质期、肾盂期强化减弱，这一强化形式的特点，有助于肾癌的诊断。（2）对于少见的肾癌如小肾癌、囊性肾癌同样有重要作用，小肾癌皮质期显著强化的特点在实质期无法显示。（3）实质期增强扫描，小的占位性病变容易为浓密的肾实质掩盖出现假阴性结果，而肾皮质期扫描能发现早期强化的小肾癌。MRI：对肾癌的诊断准确率为90%，但对直径<3cm的肿瘤其敏感性不如CT。MRI显示肿瘤侵犯的范围优于CT，被认为是目前诊断下腔静脉

7、癌栓范围最好的方法。右肾癌伴下腔静脉癌栓右肾癌伴肾静脉癌栓左肾癌的IVP肾血管造影主要用于疑难病例的诊断，外科手术前或栓塞术前了解血管的解剖。动脉期：可见紊乱的肿瘤血管由于动静脉瘘伴用肾静脉显影，肿瘤为密度不均，不规则的团块状影，所谓“肿瘤染色”肾透明细胞癌鉴别诊断（1）  囊性肾癌与肾囊肿（囊性肾癌囊壁不规则，囊壁有增强表现，肾囊肿囊壁无增强表现。（2）  肾癌与错构瘤（错构瘤B超呈强回声，CT值呈负值。）(3)肾癌与肾转移瘤（肾转移瘤特点是肿瘤多无外凸，边界不清，增强扫描肿瘤无明显强化。）囊性肾癌螺旋CT增强（皮质期）肾癌囊壁不规则，囊壁有增强表现肾囊

8、肿CT平扫MRIT1像MRIT2像病例：体检B超发现左肾有一占位病