特发性正常压力脑积水的诊断和治疗课件

《特发性正常压力脑积水的诊断和治疗课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、特发性正常压力脑积水的诊断和治疗特发性正常压力脑积水(idiopathicnormalpressurehydrocephalus,iNPH)是指影像上脑室扩大而脑脊液压力正常，以步态不稳、痴呆和尿失禁为典型表现的综合征，排除出血、外伤、脑膜炎和颅内占位等继发因素，以老年人多见。iNPH是独立于老年痴呆症和帕金森病的一种疾病，但三种疾病的临床表现有很多相似之处，且可能同时发生于同一病人；iNPH的临床表现可通过分流手术得到改善，但并非所有病人均能获得满意疗效，且分流术后并发症也会对病人的疗效产生负面影响，确诊iNPH并非易事。病理生理水压机假说(hydraulicpresshypot

2、hesis)：在脑积水形成的初期，因某种原因产生脑脊液循环吸收障碍，颅压呈高值，此时室管膜断裂，形成从室管膜下向白质流通的脑脊液吸收的替代通路，使闭塞的脑脊液正常流通途径得以开通，从而使颅内压缓慢地趋于正常。但是，这种替代通路虽使颅内压降低，却又引起脑室壁弹性及伸展性发生变化，脑室周围纤维通道机械性牵拉，脑血流代谢降低，导致脑实质性损害，产生了神经病学症状和体征。病理生理按力学原理，侧脑室扩大程度大于第三和第四脑室，而且额角最易扩张。从而使大脑前动脉及其分支在胼胝体上方受到牵拉，导致该血管所支配的额叶和旁中小叶的血液供应障碍，而这些区域正是管辖智能、下肢运动与排尿等功能的高级中枢所

3、在，所以引起相应的症状临床表现步态障碍：表现为步幅小、宽基距、站立不稳．起步及转向困难，手部运动迟缓，但通常无静止性震颤。认知障碍：表现为思维迟缓、记忆减退、注意力不集中．并逐渐发展成淡漠、反应迟钝、焦躁不安或抑郁，甚至出现妄想、意志缺失等症状。尿失禁：表现为尿急、尿频及尿失禁，原因可能是膀胱逼尿肌过度活跃，或由于步态障碍来不及如厕，或是因痴呆所致。辅助诊断方法：CT及MRI上均可见脑室扩大(Evans指数：两侧脑室额角最大宽度与同一层面最大颅腔距离比，>0.3)MRI检查MRI冠状位上，大脑凸面脑沟和蛛网膜下腔窄小时，要高度怀疑iNPH(B级推荐)。脑室周围及深部白质改变虽然多见

4、且较严重，但并非iNPH的必须征象(C级推荐)。CSF流空、位相增强和MRI波谱检查，是否可预测分流疗效，还存在争议(C级推荐)。MRI检查脑积水室周明显的间质性水肿iNPH脑室明显扩大，侧裂扩大，高位脑凸面蛛网膜下腔狭小，脑脊液局限性保留呈孤立卵圆形扩大脑血流(CBF)检测：可见弥漫性或局部CBF的降低，但不足以作为分流手术的指证(C级推荐)。脑池造影术:有助于确定CSF的循环障碍，但很难得出是诊断iNPH可信方法的结沦(C级推荐)。CSFTap试验:推荐一次性引流量为30ml，或者至CSF终压为0时的方法，以降低不良反应。当CSF引流试验阳性时，分流术有效的可能性则高，该方法简

5、单易行，推荐其作为iNPH者确定诊断的关键方法(A级推荐)。CSF持续引流试验:该方法预测分流术有效性较CSFTap试验的准确性更高，但有感染、长期置管引起损伤等问题，而且引流量和持续时间，尚无明确的标准。但对CSF引流试验阴性者，有必要行该试验(B级推荐)。ICP监测、CSF动力学检查及其他检查:CSF应该是无色透明的水样液体，压力上限是200mmH20ICP监测:时程大约为12一48h，主要应在夜间进行测定，分流有效者，其平均CSF压有在正常范围内但偏高的趋势，B波的高出现率(>记录的15%)，提示分流术更有效。但上述指标也有阴性结果的报告(B级推荐);CSF动力学测试:CSF

6、的流出阻力（Ro）:一般认为是CSF的吸收路径所产生的CSF的流动阻力。快速注射法以及根据数学模型计算Ro是术后症状改善的预测指标,随着Ro的增加，患者手术成功的可能性在增加，但Ro处于正常范围并不是分流手术的禁忌症鉴别诊断痴呆：NPH早期即出现步行障碍，病程仅短短数月。老年性痴呆的病程长达数年，人格变化与多发性梗塞性痴呆虽有程度上的差别，但既往多有中风病史，症状呈阶段性进展。脑萎缩：可有记忆力减退和行走迟缓，影像学可见脑室扩大、脑沟加深，但无室管膜下渗出，且脑脊液释放试验呈阴性皮质下动脉硬化性脑病：CT/MRI表现可与NPH相似，但多有白质深部多发斑点样病灶;且有卒中危险因素，或

7、卒中病史鉴别诊断帕金森病/帕金森综合征:可有行走不稳、迈步费力、震颤、肌张力高以及尿便障碍，但一般没有认知障碍，影像学可资鉴别.iNPH的步行障碍，与额叶性运动失调相似，宽基距及左右平衡不稳的步态为特点，一推即易跌倒、在拐弯改变方向时更明显，上述的步态与Parkinson步态相似，但其对外界的暗示效果不佳(Parkinson病人在拍节器音响伴奏下步行明显改善)。日本指南中将iNPH分为3个诊断级别:(1)术前可能性；(2)术前很可能性；(3)术后确定性。一、可能性iN