甲状腺手术喉返神经保护的应用解剖与临床课件

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1、甲状腺手术喉返神经保护的应用解剖与临床廖建春第二军医大学长征医院耳鼻咽喉-头颈外科解剖是一切外科手术的基础,耳鼻咽喉-头颈外科尤其如此,希望大家认真学习解剖!廖建春导言甲状腺手术目前在我国临床体制下归属于普通外科的范畴，但在肿瘤科及耳鼻咽喉—头颈外科也在进行手术。鉴于耳鼻咽喉—头颈外科医生对颈部的解剖十分熟悉，因此在实施甲状腺手术时，较其它科室更能得心应手，具有优势。导言甲状腺手术出现的临床并发症较多，其中喉返神经（RLN）损伤是最严重最常见的并发症之一。RLN的损伤率各家报道不一，为0.3~9

2、.4％，最高者达13.3％。造成RLN损伤的原因多种多样，大多为手术操作不规范和解剖结构不熟悉所致。导言那么，如何减少并发症尤其是喉返神经损伤的发生呢？充分了解和熟悉与手术相关的应用解剖学和掌握良好的手术技巧是避免并发症发生的关键。一、与甲状腺手术相关的颈部应用解剖与甲状腺手术相关的颈部应用解剖成人甲状腺重约20~30g，大小因地区而不同。沿海诸省饮食含碘量较丰富，甲状腺较小，离海远的山区地带饮食含碘量较少，甲状腺较大。它由左右两叶组成，中间连以峡部，位于气管、食管的两旁和前方。正常位置在颈

3、部环状软骨下缘，但亦可略低。左右两叶的大小和位置并不完全对称，一般长约5cm，宽约3cm,厚约2cm，右叶略大，上极较高，下极较低。两叶的上极较尖呈圆锥形，高达甲状软骨平面。下极较宽约处于第五气管环平面。甲状腺形态位置与毗邻与甲状腺手术相关的颈部应用解剖峡部连接两侧叶的中下部分，宽约1.3cm，覆盖气管的第二、三软骨环。锥体叶较小，偶有缺如，一般位于峡部近侧叶处，以近左侧叶较多见。锥体叶向上伸延可高达舌骨，有时可与甲状舌管相连接。锥体叶位于颈部正中线之一侧，此点可与肿大的正中淋巴结相鉴别。峡部上

4、缘或锥体叶与舌骨之间有一纤维束带称之为甲状腺悬韧带，其中常含有肌纤维，此时称之为提甲状腺肌。甲状腺悬韧带或甲状腺肌中有甲状腺上动脉的分支，手术时必须将其切断，才能将甲状腺上极完全分离。甲状腺形态位置与毗邻与甲状腺手术相关的肌肉解剖位于浅筋膜内，因位于皮下也称颈皮下肌。此肌不恒定，在人类不很发达。它起自胸大肌和三角肌筋膜，向上内至口角并与口角区的表情肌纤维相连接，而另一部纤维则编织于腮腺咬肌筋膜中。位于颈浅部的静脉要穿过此薄肌至深部静脉，故对促进浅静脉内血液流动或有一定作用。同时此肌属皮肌，故在裂

5、伤和手术切口后均需与皮肤一起细心缝合，切口应与颈部皮纹一致，以免形成难看的瘢痕。颈阔肌受面神经之颈支支配。一、颈阔肌与甲状腺手术相关的肌肉解剖起于胸骨柄和锁骨前面的内1／3，斜行向上止于乳突外面和上项线外1／3。其深面为颈动脉鞘，鞘内有颈总动脉、颈内静脉、迷走神经等，肌肉上端的表面有腮腺下极，斜经胸锁乳突肌表面至锁骨后方有颈外静脉。此肌受副神经和第二、三颈神经支配。一侧肌肉收缩时使头转向对侧，即右侧肌收缩，头转向左侧，此时右侧胸锁乳突肌甚明显，反之亦然。二、胸锁乳突肌与甲状腺手术相关的肌肉解剖三

6、、舌骨下肌群舌骨下肌群因位于甲状腺前面，故也称甲状腺前肌群。按层次一般可分浅、深两层。浅层有：1、胸骨舌骨肌；2、肩胛舌骨肌深层有1、胸骨甲状肌；2、甲状舌骨肌与甲状腺手术相关的肌肉解剖1、胸骨舌骨肌位于中线两侧，起自胸骨柄后面，止于舌骨体。2、肩胛舌骨肌位于胸骨舌骨肌的外侧。有上下两肌腹，中间借一短腱相连，下腹起自肩胛骨上缘与肩胛上韧带，然后斜行向前、上经颈外侧部，在胸锁乳突肌深面连中间腱移行于上腹，止于舌骨体。与甲状腺手术相关的肌肉解剖深层有1、胸骨甲状肌起于胸骨柄后面，上行经胸骨舌骨肌深面

7、，止于甲状软骨之斜线。2、甲状舌骨肌似为胸骨甲状肌向上的延续，起自甲状软骨斜线，上行覆被甲状舌骨膜，止于舌骨体下缘。与甲状腺手术相关的肌肉解剖舌骨下肌群均受第1一4颈神经借舌下神经襻而支配之。它们与喉的升降有关。由于这些肌肉位于甲状腺之表面，有时因受其深面的腺肿压迫而变薄，以致不易认出。其中胸骨甲状肌常为甲状腺手术时辨认层次的重要标志。与甲状腺手术相关的筋膜解剖颈深筋膜颈深筋膜包绕颈部结构如一封套。按深浅层次可分为浅、中、深三层。（一）颈深筋膜浅层此层筋膜在上方附着于枕外隆凸，上项线、乳突底、颧

8、弓和下颌骨下缘；下方附着于肩峰、锁骨和胸骨柄。与甲状腺手术相关的筋膜解剖（一）颈深筋膜浅层在舌骨下区，相当于甲状腺峡的水平，颈深筋膜浅层又分为浅、深两叶。浅叶向下附着于胸骨柄和锁骨前缘；深叶又称肩胛锁骨筋膜，覆被舌骨下诸肌，形成肌鞘，附着于胸骨柄及锁骨的后缘。深浅两叶在两侧与包绕胸锁乳突肌的筋膜相连接。在甲状腺峡水平以上，两侧颈深筋膜浅层在中线上相交形成颈白线。与甲状腺手术相关的筋膜解剖（二）颈深筋膜中层颈深筋膜在胸锁乳突肌的深面分出中层。此层筋膜也称颈内筋膜，颈内筋膜又分成脏层和壁层。脏层包绕