新版《病历书写规范》ppt课件

《新版《病历书写规范》ppt课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、《病历书写规范》（第二版）连云港市第一人民医院蒋蕾2015.07.02新旧版本内容的差别目前病历书写中常见问题第一章病历书写的基本规则和要求增加：病历包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是……的行为。（特指是一种行为）增加：电子病历与纸质病历具有同等效力。“极端负责的精神”改为“认真负责的精神”增加：计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。病历书写应当…………规范（2010年卫生部病历书写基本规范增加内容）眉栏项目增加“病区”第一章病历书写的基本规则和要求患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（增加内容）或近亲属、关系人（增加内容）签字。病历书

2、写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。（删除原“词素中的数字一律使用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”）增加：异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后，能支持检验或报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。第二章病历的格式与内容第一节门（急）诊病历附二：门（急）诊病历格式××医院××专科（手写或盖章）×年×月×日（急诊×时×分）（1）主诉（2）病史（﹡含既往史等）（3）体格检查（4）实验室及器械检查（5）初步诊断（靠右侧书写）（6）处理（靠左侧书写）（7）医师签名：（靠

3、右侧书写）第二章病历的格式与内容【门诊初诊】主诉：主要症状（或体征）及持续时间。病史：增加伴随症状、体征。患者在其他医院所做的检查，应注明医院名称和检查日期，增加:检查项目、报告单号、结果。初步诊断：如不能明确诊断，可写“╳╳症状或体征原因待查”（增加内容）。第二章病历的格式与内容【门诊初诊】增加：法定传染病应注明疫情报告情况。增加：收住院病人写明收住院科室。增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。增加：医师签名，字迹应清楚易认。门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写（原为圆珠笔书写）。【门诊复诊】（1）主诉：可写“xxx疾病复诊”或书写主诉；（

4、2）现病史主要描述上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可只用“病情同前”字样来代替现病史；（3）体检：着重记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征；（4）需补充的实验室或器械检查项目；（5）在同一医疗机构内三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师或相关科室医师会诊，上级医师或会诊医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名；（6）诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并写出；（7）处理措施：要求同初诊；（8）持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。注：门诊放疗、化疗及血液透析等病历书写按相关专科规范

5、执行。医院急诊观察病历观察室号姓名科别病区床号住院号姓名：性别：年龄：职业：民族：住址：联系电话：籍贯：入观察室时间：年月时分记录时间：年月时分主诉：现病史：（含既往史）体格检查：辅助检查：初步诊断：医师签名：主治医师签名：医院急诊观察病程记录留观察室号姓名科别病区床号住院号姓名性别年龄科别床号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿第页医院急诊观察病人出观察室小结留观察室号姓名科别病区床号住院号姓名性别年龄科别床号入观察室日期年月日时分入观察室日期年月日时分入观察室诊断出观察室诊断手术名称伤口愈合入观察室时情况（简要病史、阳性体征）及处理过程：辅助检查结果（包括

6、日期、项目、号码等）：出观察室时情况（治愈、好转、未愈、住院、转院、自动出院）：出观察室医嘱：主治医师住院医师存在问题1.电子病历缺手工签名2.病历缺项主要为无过敏史、病史、查体等3.不书写病历当单纯取药、检查时（多为复诊病人）门诊病历4.个别现象：①医师还是手写病历；②电子病历上已电子开具用药处方，然后再在电子病历上又手工开药（容易造成药师、护士的误解，2014年曾发生过此类医患纠纷）第二章病历的格式与内容第二节住院病历住院病历【一般项目】增加：记录时间。【主诉】包括症状（或体征）（增加内容）及持续时间。增加：主诉应能导致第一诊断，原则上不得超过20个字。

7、【现病史】若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，虽与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（增加内容）住院病历【既往史】单列【婚育史、月经史】，增加：结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等月经史：初潮年龄行经期天月经周期天数末次月经时间(或绝经年龄)【体格检查】发育情况增加“超常”，营养状况增加“恶病质”；男性外生殖器检查增加“静脉曲张”；病理反射使用英文名称；专科情况：未再列出需要书写专科情况的科室，仅注明“应当根据专科需要记录专科特殊情况。”专科情况要求在居中位置另立专行。入院时门诊/其他医院检查检验报告：同级医疗机构

8、检验检查结果互认同级医疗机构医学检验和医学影像检查（