新版《病历书写规范》

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1、新版《病历书写规范》解读修编原则以《病历书写规范》（2003年第1版）为蓝本，依据原卫生部相关要求，参考新版《临床诊断学》等教科书，同时将原《病历书写规范若干问题的说明》中的部分内容补充到新版《规范》中；增加了卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》相关内容：病情评估，住院30天大查房，输血规范，有创操作，器官移植，临床路径，检验检查互认，……增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求（可参照卫生部的相关标准）；修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容等

2、。修订背景及依据•卫生部《病历书写基本规范》（2010年）•卫生部《电子病历基本规范》（2010年）•卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知（2010年）•卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发〔2011〕84号)--2012年1月1日始施行•卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》•卫生厅《江苏省住院病历质量判定标准》（2009年版）•卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》•卫生厅《江苏省住院病历质量评定标准》（2013版）•卫计委《医疗机构病历管理规定》（2013年31号文件）•……修编亮点囊括所

3、有规范细化、具体化适当减负，轻格式，重内容关于电子病历有专门要求中医病历（综合医院）有明确要求规范相应的格式，目标是数据共享增加日间病房的格式增加法律知识的要点本书的重点掌握书写规范原则格式要统一病程记录中与质量和安全有关的内容是重中之重，不拘泥于形式。明确评分标准和要点完成时间（及时性、规范性、真实性、内涵性）第五章（共十四节）2003年1月第1版2015年3月第2版第一节病程记录第二节上级医师查房记录第三节交（接）班记录第四节会诊申请和会诊记录第五节转出（入）记录第六节病例讨论记录第七节手术前小结第八节手术记录第九节手术后病程记录第十节麻醉记

4、录第十一节出（转）院记录第十二节死亡记录第十三节同意书第十四节住院病案首页填写说明及要求第一节病程记录（新增内容较多）第二节上级医师查房记录第三节交（接）班记录第四节会诊申请和会诊记录第五节转出（入）记录第六节病例讨论记录第七节术前小结第八节手术记录及手术安全核查第九节术后病程记录第十节麻醉记录及麻醉访视记录第十一节出院记录第十二节死亡记录第十三节各类知情同意书及医患沟通记录第十四节住院病案首页填写说明及要求首次病程录首次病程记录系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患者入院后8小时内完成，注明书写时间（应注明

5、年、月、日、时、分）。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(入院诊断、诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。首次病程录新增/修改内容：（1）病例特点：应当在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。首次病程录新增修改内容：（2）拟诊讨论(初步/入院诊断、诊断依据及鉴/别入诊院断):根据病例特点，什么情况要讨论；有关的诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。具体问题具体对待。举例：①骨折--来取钢板；②肺癌术后—来化疗（无症状）③肺

6、癌术后—来化疗（出现新症状）首次病程录新增修改内容：（4）诊疗计划：病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。对诊断明确，没有严重的合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者写明入临床路径。经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名。日常病程录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。新入院病人应连续记录3天病程记录（含首次病程录

7、）。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（卫生部原文+省要求）对精神科、康复科等专科病情稳定的患者，按照其专科管理相关规定的要求记录病程记录。旧版：5.病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化及时记录，并注明时间；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次。日常病程录新增内容：4.病程记录由经治医师书写为主，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名，

8、上级医师必须有计划地进行检查，作必要修改和补充并审阅签字。旧版：4.病程记录由经治医师书写为主，但上级医师必须有计划地进行检查，作必要修