新版 《 病历书写规范 》细则解读

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1、新版《病历书写规范》要点与解读──病程记录及其相关内容十五个核心制度•首诊负责制度•三级医师查房制度•会诊制度•交接班制度•疑难病例讨论制度•手术分级管理制度•术前讨论制度•手术安全核查制度•危重患者抢救制度•死亡病例讨论制度•分级护理制度•查对制度•病历书写基本规范与管理制度•技术准入制度•临床输血技术规范2015年3月第2版(2003年1月第1版)第一节病程记录（新增内容较多）第二节上级医师查房记录第三节交（接）班记录第四节会诊申请和会诊记录第五节转出（入）记录第六节病例讨论记录第七节术前小结(手术前小结)第八节手术记录及手术安

2、全核查第九节术后病程记录(手术后病程记录)第十节麻醉记录及麻醉访视记录第十一节出院记录(出（转）院记录)第十二节死亡记录第十三节各类知情同意书及医患沟通记录(同意书)第十四节住院病案首页填写说明及要求新增/修改内容：（一）首次病程记录系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患者入院后8小时内完成，注明书写时间（应注明年、月、日、时、分）。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(入院诊断、诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。（1）病例特点：应当在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后

3、罗列出本病例特征,,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。（2）拟诊讨论(初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，针对初步/入院诊断逐一列出相关的诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。具体问题具体对待，举例：①骨折--来取钢板；②肺癌术后—来化疗（无症状）③肺癌术后—来化疗（出现新症状）（3）诊疗计划：病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。对诊断明确，没有严重的合并症，能够按医疗机构规

4、定临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者写明入临床路径。经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名。医师签名：上级医师---主治及副高，梯队？（二）：日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。新入院病人应连续记录3天病程记录（含首次病程录）。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录，有重大病情及

5、治则变化及时记录。（卫生部原文+省要求）对精神科、康复科等专科病情稳定的患者，按照其专科管理相关规定的要求记录病程记录。旧版：5.病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化及时记录，并注明时间；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次。（三）病程记录由经治医师书写为主，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名，上级医师必须有计划地进行检查，作必要修改和补充并审阅红笔签字，修改和补充电子病历上完成。旧版：4.病程记录由经治医师书写为主，但上级医师必须有计划地进行检查

6、，作必要修改和补充并签字。（四）“对住院时间超过30天的患者每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写“科室大查房记录”，也可以在阶段小结的“诊治经过”中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，但阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。（五）抢救病例的抢救记录:抢

7、救记录不另立专页，但要在横行适中位置标明“抢救记录”。抢救病例是指患者生命体征不平稳具有生命危险，需立即进行抢救者。抢救记录系指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。抢救记录由经治医师书写、主治医师或主治以上医师审签。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及职称（职务）。详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等相关资料。（六）输血记录：病人需要输血时，由经治医师告知

8、患者或其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医疗风险，与患方签署输血治疗知情同意书。经治医师填写输血申请单，交叉配血单粘贴在病历专用纸中归档。应在病程记录中记录患者输血情况，如输血指征、拟输血成分及输血量、输血前