《病历书写基本规范》解读

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1、《病历书写基本规范》解读为了保障医疗质量和医疗安全，卫生部于去年1月22日颁布了《病历书写基本规范》(2010版)，2010年3月1日正式施行。2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。新规范结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，对2002年版的病历书写基本规范进行了修订和完善。新《病历书写规范》三特点：统一格式，规范书写注重医疗安全（特别是手术安全）充分尊重患者的知情同意权新版与旧版相比存在不同，大致归纳如下：1、增加了时间、日期书写规范：新版第九条规

2、定，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2、对门（急）诊病历记录的内容进行了丰富。明确急诊留观记录要重点记录观察留观期间病人的病情变化和诊疗措施，记录应简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者的，应当书写抢救记录。3、增加了计算机打印病历的规范。新版第四条规定:计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第四章用专章规定打印病历内容及要求，打印病历要及时录入并打印、签名，已完成录入打印并签名的病历不得修改。4、对住院病历书写内容及要求更加详细、严格、规范。新版对第三章第十八条入院记录中的现病史

3、、个人史、婚育史、月经史、家族史，第二十二条病程记录中的首次病程记录、会诊记录的书写都做了具体要求。5、增加了病程记录规范四项内容：有创诊疗操作记录，麻醉术前访视记录，麻醉术后访视记录，手术安全核查记录。6、增加了病情告知规范三项内容：麻醉同意书，输血治疗知情同意书，病危（重）同意书。以上规范实际早已经实施，新版规范对其进行了统一规定。7、护理记录极大简化，删除了大量一般护理记录。“把护士的时间还给病人”新版对原版条款局部的表述变化：1、删除了“住院志”的表述，改为“入院记录”。2、术者要术前亲自检查，知情同意书

4、要亲自签字。第22条术前小结内容增加了“并记录手术者术前查看患者相关情况等”，意味着手术者在手术前一定要亲自查看患者，和患者面对面的接触，这是针对很多专家术前不查看患者直接上手术台制定的。23条手术同意书中医师签名改为经治医师和术者签名，意味着术者不能将告知义务推给助手完成，而应该自己亲自面对患者交待。3、知情同意书不仅要患者签字还要签意见，23、24、25、26条中手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查特殊治疗同意书中均有“患者签署意见并签名”，由此可见，新规更重视患方参与医疗决策的权利，在是否同意治

5、疗上，病人拥有充分的选择权，这是对患者知情同意权充分尊重的表现。4、对于网上热议的“紧急情况时，可由医院代患者签署知情同意书”，新版规定，“为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”，这一规定其实在旧版中已有表述。2010年版与2002年版《病历书写基本规范》对照及解读病历书写基本规范（试行）2002第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问

6、诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写基本规范（2010）第一章基本要求第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。2010年版与2002年版《病历书写基本规范》对照及解读第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条住院

7、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范（新加）。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（注：删除了门诊病历使用圆珠笔的规定。）第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使

8、用外文。2010年版与2002年版《病历书写基本规范》对照及解读第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第七条病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进