病历书写基本规范解读

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1、病历书写基本规范解读南阳市卫生局医政科张长河2010年3月1日，卫生部出台的《病历书写基本规范》（卫医政发【2010】11号），以下简称《规范》正式实施。省卫生厅于2月22日发出了宣传学习与贯彻实施的紧急通知（豫卫电【2010】25号），提出两点要求：1、全员培训。2、印制单行本，医务人员人手一册，确保执行到位。网上热议的内容：1、普通群众期待“天书”病历、“天书”处方消失，医务人员工作量大时不能保证书写工整；2、签署知情同意书方面有些条款规定不清楚，不便于医务人员实际操作。一、对医生要求更加严格二、体现了对患者的尊重三

2、、有些规定期待细化一、对医生要求更加严格与试行版相比，《规范》有7个特点：1、对医生的病历文书书写提出了更高要求2、确立了电子病历的合法地位3、简化了护理文书记录4、细化了入院记录的内容5、强化了手术安全管理6、规范了内容的表达形式7、扩大了医务人员注意义务的范围1、对医生病历书写提出了更高要求《规范》对门急诊病历首页内容中患者的出生日期从试行版的“出生年月”改为“出生年月日”。入院记录的一般项目中将试行版中的“入院日期”和“记录日期”调整为“入院时间”和“记录时间”。我们习惯认为，所谓日期就是指日、月、年，最小的计量单

3、位是日；而所谓时间应该是指分、时、日、周、月、年，最小的计量单位是分。所以这一调整将意味着对病历文书记录的及时性提出了更严格的要求。日常病程记录中对病情稳定患者的病程记录频率由原来的5天一次缩短到3天一次。《规范》第22条第10项“会诊记录”中明确指出，“申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况”，有利于督促申请会诊的医生重视会诊结论。《规范》在“术前小结”中明确要求手术者术前查看患者相关情况并进行记录。对“疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录”均要求应有“具体讨论意见及主持人小结意见”。《规范》要求“

4、打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式”。2、确立了电子病历的合法地位几年来，电子计算机广泛应用于医疗工作中，不仅减轻了医生繁重的病历书写任务，提高了工作效率，而且也提高了医疗文书的清晰度和病历质量。但试行版没有给予合法性，致使由电脑录入、通过打印机打印出来的病历不能称为病历。《规范》不仅在第4条中明确提及“计算机打印的病历应当符合病历保存的要求”，而且专门用一个章节规范了打印病历，使医疗工作享受到了信息科技发展的成果。3、简化了护理文书记录试行版第32条指出，护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。而《规范

5、》省去了对一般患者护理记录的要求，将危重患者的护理记录并入第22条，作为病程记录的一部分，简化了护理文书记录。这与卫生部马晓伟副部长倡导的“把时间还给护士，把护士还给病人”的理念有机地结合了起来，有助于“优质护理服务示范工程”的开展。4、细化了入院记录的内容与试行版相比，《规范》在入院记录的要求与内容中，对现病史的发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状等以及个人史、婚育史、月经史、家族史等均作出了明确的规定要求。同时对首次病程记录中病例特点、拟诊讨论和诊疗计划都提出了具体的要求，有利于书写者规范书写。5、强化了

6、手术安全管理《规范》在“术前小结”中明确要求手术者术前查看患者相关情况并进行记录；增加了对麻醉医师做好麻醉前及麻醉后的访视工作并加以记录的要求；特别强调了手术安全核查工作和手术清点工作，通过上述工作促进患者手术安全。同时对于有创诊疗操作，《规范》也明确要求给予详细记录。6、规范了内容的表达形式试行版将疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等与病程记录并列，《规范》则将前几项均归入病程记录范畴，更具科学性。《规范》第10条将试行版中“近亲属、关系人”修改为“授权人”，更加符合法律要求。7、扩大了医务

7、人员注意义务的范围《规范》在试行版只强调“特殊检查、特殊治疗和手术”要履行知情同意书的基础上，增加了“麻醉、输血治疗”等项目也要履行知情同意书；对病危（重）患者应发出“病危（重）通知书”。二、体现了对患者的尊重《规范》增加了“病程记录书写，如果是实习或试用期医师书写，应由经治医师签名”的规定。这一规定可以避免“北大医院非法行医”案件中患者诉讼的理由之一——无执业医师资格医师书写的医疗文书，只在病案首页上签名，未在每次文书记录上签名。《规范》将患者病情（术前）评估、会诊、抢救等医疗核心与病历书写记录有机结合起来，如强化会诊

8、、抢救记录补记的时间概念。普通会诊在48小时内，急会诊在10分钟内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内补记。术前小结中增加了“手术者在术前查看患者相关情况的记录”要求。病历书写规范的实质是规范医疗行为，即规范诊疗操作和医疗核心制度的执行。只有规范操作的制度，才能有规范的记录。同时，记录规范也是对医疗行为的一种追溯机制，