病历书写规范解读新

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1、病历书写规范解读徐富刚一、住院记录书写规范住院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，通过归纳分析书写而成的记录，是最完整的记录模式。实习医生、进修医生、住院医生必须掌握。包括：一般资料、病史、体格检查、辅助检查、病历小结、诊断等六部分。一般资料：包括姓名、性别、年龄、婚姻、出生地（写明省、市、县）、民族、职业、工作单位、住址、供史者（注明与患者的关系）、入院日期（急、危、重症患者应注明时、分）、记录日期等。需逐项填写，不可空缺。注意：可靠程度此书中未作要求。病史主诉（chiefcomp

2、laints）：指患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精练，不超过1-2句，20字左右。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（化疗）者可用病名，如白血病入院化疗。例如：1、主诉：口渴、多饮、多尿3月，加重伴咳嗽、发热2天2、主诉：乳腺癌术后化疗3、主诉：发现血糖升高十天注意：主诉应导致第一诊断现病史（historyofpresentillness）主要内容应包括：（1）起病情况（围绕主诉写）（2）主要症状的

3、特点（3）病情的发展与演变（4）伴随症状（5）记载与鉴别诊断有关的阴性资料（6）诊疗经过（7）一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况。（8）凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。（9）若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可综合记录。（10）凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测。既往史（pasthistory）是记录患者在住院以前的健康状况和疾病情况。主要内容包括：（1）预防接种及传染病史；（2）药物及其他过敏史；（3）手术、外伤史及输血史；过去健康状况

4、及疾病的系统回顾主要内容应包括：1）呼吸系统2）循环系统3）消化系统4）泌尿系统5）造血系统6）内分泌系统及代谢7）神经精神系统8）肌肉骨骼系统个人史、月经史、婚育史个人史主要内容包括：（1）出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。（2）生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限。（3）职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。（4）冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。婚姻史：记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状

5、况、性生活情况等。月经史：记录月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。格式如下：初潮年龄行经期天数月经时间（或闭经年龄）月经周期天数生育史：生育情况按顺序写明：足月分娩数—早产数—流产或人流数—存活数。并记录计划生育措施。家族史包括：（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。（2）家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。（3）有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。体格检查体格检查应当按照系统书写：1、生命体征2、一般状况3、皮肤、粘膜4、淋巴结5、头部及

6、其所属器官6、颈部7、胸部8、血管9、腹部10、肛门及外生殖器11、脊柱及四肢12、神经系统13、专科检查：外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科等专科需写“外科检查”、“妇科检查”……。主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写，只写“见专科检查”。辅助检查记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期，包括患者入院后24h内应完成的检查结果，如血、尿、粪常规和其他有关实验室检查，X线、心电图、超声波、肺功能、内窥镜、CT、血管造影、放射性核素等检查。如系在其他医院所作的检查，应注明该医院名

7、称及检查日期。病历小结简明扼要、高度概述病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超过300字为宜。诊断诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可以病名后加“？”。一时既查不清病因、又难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名，如“发热待查，肠结核？”临床初步诊断：初步

8、诊断写在住院病历或入院记录末页中线右侧。临床确定诊断：即入院诊断，是主治医师48小时内查房时所确定的诊断。写在住院病历或入院记录末页中线左侧。修正诊断：（包含入院时遗漏的补充诊断）凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合，上级医师应作出“修正诊断”，修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名。医师签名在初步诊断的右下角