新病历的书写规范解读课件

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1、2013病历书写规范整理卫生部《医疗机构病历书写规范》（2010.03.01）湖北省病历质量考核评分标（2010）湖北省2008版《医疗机构病历书写规范》修改说明(2010年）全国人民代表大会《侵权法》病历概念：病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像报告、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗获得有关资料，并进行归纳、分析、整理医疗活动的记录。病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为病案。不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历资料，如入院证、申

2、请单、X线片。病历分类：按种类：门诊病历门诊手册急诊病历急诊留观病历住院病历按时间：运行病历出院病历门（急）诊病历的组成1、病历首页（手册封面）。2、病历记录。3、化验单（检验报告）。4、医学影像检查资料等。住院病历的组成（7大项）1、住院病案首页2、入院记录3、病程记录4、知情同意书5、医嘱单6、体温单7、辅助检查报告单住院病历的组成1、住院病案首页。2、入院记录：入院记录再次或多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录住院病历的组成4、知情同意书1）手术同意书2）麻醉同意书3）输血（血液制品）治疗知情同意书4）特殊检查（特殊治疗）同意书5）病危（重）通知书

3、等。住院病历的组成5、医嘱单长期医嘱单临时医嘱单住院病历的组成6、体温单住院病历的组成7、辅助检查报告单检验报告单医学影像检查报告单病理报告单其他各种检查报告单病历价值反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）反映学术水平反映管理水平为医、教、研提供基础资料为医院管理、政府决策提供医疗信息判定法律责任的依据付费凭据，医保体现医疗发展史病历意义培养医师思维的基本方法，提高业务水平的途径检验临床医师实际工作能力的标准之一，它体现书写者工作态度、责任心、知识水平、实践经验、表达能力、文字修养、法律意识、病历书写管理制度的理解执

4、行情况。体现医疗核心制度执行充分体现核心制度执行情况1、首诊负责制2、三级医师查房制度3、分级护理制度4、疑难、危重病例会诊讨论制度5、死亡病例讨论制度6、危重病人抢救制度7、会诊制度8、手术分级管理制度9、术前讨论制度10、查对制度11、病历书写规范与管理制度12、医师交接班制度13、手术安全核查制度病历书写原则12个字客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写的基本要求12个方面1、病历书写：应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。医务人员：本医疗机构注册的临床医师护士医技科室人员实习医务人员｝需冠签试用期医务人员进修医务人员：认定后独

5、立书写病历2、字体颜色蓝黑墨水碳素墨水需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔3、文字中文（注意错别字）通用的外文缩写（入院录、首程诊断第一次使用）无正式中文译名-------外文症状体征疾病名称等4、术语：规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。5、日期时间阿拉伯数字24小时制日期：2014-01-088位数时间：14:304位数湖北省08版《医疗机构病历书写规范》修改说明一、根据《规范》第一章基本要求中第九条的内容，《湖北省08版》第3页、第35页基本要求中增加“病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录”。6、错误修

6、改双线划在错字上保留原记录清楚、可辨注明修改时间，修改人签名不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹错误修改违规不一定违法，符合规范不一定合法修改病历即使符合规范，只要对病程、治疗有绝对影响，医院就要对此进行说明、举证违规操作≠违法行医7、审查上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。8、权限：按规定由相应医务人员书写、签名，入院记录、首程、转科记录、交接班记录、死亡讨论等须由执业医师书写；手术记录、知情同意书应由术者或第一助手书写。试用、实习人员书写→本机构注册执业医师审阅、修改、签名；进修医师→由医疗机构认定；病程记录内容超过半行、未超半行，医师签名应在

7、下一行、同一行签名。模仿/代签名是不允许的；9、时限门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。抢救记录：抢救结束后6小时内首次病程记录：8小时内入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：24小时内会诊记录：常规会诊48小时内；急会诊10分钟到场。即刻完成会诊记录。上级医师首次查房记录：48小时内死亡病例讨论记录：一周内阶段小结：每个月病程记录：最长不超过3天化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历，由医生粘贴。病案首页：24小时内10、页码：门（急）诊病历、住院病历。病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓